高血壓

　　高血壓是由多種因素作用引發(fā)的，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面。一般認(rèn)為在比例上，遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％。可以認(rèn)為高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。

　　遺傳因素

　　高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46％。約60％高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。在遺傳表型上，不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其他有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。

　　環(huán)境因素

　　飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關(guān)。攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，但是同一地區(qū)人群中個體間血壓水平與攝鹽量并不相關(guān)，攝鹽過多導(dǎo)致血壓升高主要見于對鹽敏感的人中。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。飲食中鈣攝入對血壓的影響尚有爭議，多數(shù)認(rèn)為飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，動物和植物蛋白質(zhì)均能升壓。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量與血壓水平尤其是收縮壓線性相關(guān)，每天飲酒量超過50g乙醇者高血壓發(fā)病率明顯增高。

　　精神應(yīng)激城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者患高血壓也較多。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。

　　其他因素

　　體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。血壓與心肌梗塞呈顯著正相關(guān)。肥胖的類型與高血壓發(fā)生關(guān)系密切，腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓。服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，并且可逆轉(zhuǎn)，在終止避孕藥后3～6個月血壓常恢復(fù)正常。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)患者50％有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。

　　高血壓危象和高血壓腦病是高血壓病常見的并發(fā)癥。高血壓危象是因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動脈痙攣(椎基動脈、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等)累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。高血壓腦病發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

　　高血壓病可造成靶器官功能損害引發(fā)腦血管病，包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心力衰竭、慢性腎衰竭、主動脈夾層等并發(fā)癥。

　　大多數(shù)高血壓病起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約20％的高血壓患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。

　　一般血壓升高的常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定的關(guān)聯(lián)，因高血壓性血管痙攣或擴(kuò)張所致。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者可以同時合并其他原因的頭痛，往往與血壓高度無關(guān)，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。如果突然發(fā)生嚴(yán)重頭暈與眩暈，要注意可能是短暫性腦缺血發(fā)作或者過度降壓、直立性低血壓，這在高血壓合并動脈粥樣硬化、心功能減退者容易發(fā)生。高血壓患者還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。另外，有些癥狀可能是降壓藥的不良反應(yīng)所致。

　　緩進(jìn)型高血壓早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫時升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。癥狀可由于情緒激動，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。

　　急進(jìn)型高血壓患者血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力、口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿、血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭、高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速。多死于尿毒癥。

　　高血壓是一種慢性心血管系統(tǒng)病，高血壓的形成是多因素作用的結(jié)果，高血壓的預(yù)防也必須是綜合預(yù)防，從飲食、習(xí)慣、運(yùn)動甚至是心理等方面進(jìn)行預(yù)防。高血壓病可進(jìn)行有效的三級預(yù)防。

　　高血壓的一級預(yù)防要點(diǎn)

　　1、合理調(diào)整飲食：限制鈉鹽過量攝入；增加鉀的攝入；增加鈣的攝入；降低脂肪的攝入量，特別是動物脂肪；增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如動物蛋白(如魚類)和豆類蛋白。

　　2、戒煙和戒酒。

　　3、減肥。

　　4、開展體育鍛煉。

　　5、從兒童期就要開始預(yù)防高血壓的發(fā)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，積極開展體育運(yùn)動，進(jìn)行高血壓預(yù)防的教育。

?

　　高血壓的二級預(yù)防要點(diǎn)

　　1、落實(shí)一級預(yù)防的措施。

　　2、進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療：通過降壓治療使血壓降至正常范圍內(nèi)，保護(hù)靶器官免受損害，同時兼顧其他危險(xiǎn)因素的治療。

　　3、選用比較好的測壓方法，即在血壓高峰時測壓，以確保血壓是真實(shí)的降至正常。

?

　　高血壓的三級預(yù)防要點(diǎn)

　　1、醫(yī)生與患者親屬密切配合。對重度高血壓患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察。做到對高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)、及時處理和搶救。

　　2、對出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)病的高血壓患者，應(yīng)盡早明確診斷，及時采取強(qiáng)有力的針對性治療措施，控制病情發(fā)展。

　　3、嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)行全面的康復(fù)治療，以改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

　　正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動。整體人群血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，但50歲后舒張壓呈現(xiàn)下降趨勢，脈壓也隨之加大。高血壓病的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及輔助檢查主要針對高血壓靶器官損害，常用檢查項(xiàng)目包括：

　　常規(guī)項(xiàng)目

　　常規(guī)檢查的項(xiàng)目是尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素和靶器官損害。部分患者根據(jù)需要和條件可以進(jìn)一步檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。

　　特殊檢查

　　如果為了更進(jìn)一步了解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，可以有目的地選擇一些特殊檢查，例如24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，動脈彈性功能測定，血漿腎素活性(PRA)等。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于判斷血壓升高嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療以及評價(jià)降壓藥物療效。

　　高血壓患者的飲食應(yīng)該以清淡為主，寧素勿葷，寧淡勿濃，寧饑勿飽，生活上做到調(diào)情志、益腎精、慎飲食。患者的飲食保健注意事項(xiàng)包括：

　　1、高血壓患者飲食需要適時定量，不饑不飽，不暴飲暴食。

　　2、食鹽攝取每天應(yīng)該限制在3克以下。浮腫明顯時，更應(yīng)該嚴(yán)格控制食鹽。但長期低鹽或者缺鹽，可導(dǎo)致食欲不振、全身乏力等現(xiàn)象，所以不能無鹽。

　　3、高血壓患者要多吃些含鉀豐富的食物，如油菜、菠菜、小白菜及西紅柿等。吃含鉀的食物不僅能保護(hù)心肌細(xì)胞，還能緩解吃鈉太多引起的不良后果。但高血壓并發(fā)腎功能不全時，則不宜吃含鉀多的食物，否則會因少尿而引起體內(nèi)鉀積蓄過多，導(dǎo)致心律紊亂以致心臟驟停。

　　高血壓病的治療原則包括改善生活行為和降壓治療，適用于所有高血壓患者。血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少

　　1、改善生活行為治療

　　減輕體重：盡量將體重指數(shù)(B心肌梗塞)控制在

　　減少鈉鹽攝入：膳食中約80％鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。

　　補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。

　　減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25％以下。

　　戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。

　　增加運(yùn)動：運(yùn)動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分鐘。

　　2、降壓藥物治療

　　降壓藥物種類目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。

　　利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。降壓作用主要通過排鈉減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。

　　β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制。適用于各種不同嚴(yán)重程度的高血壓病，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年高血壓療效相對較差。

　　鈣通道阻滯劑：降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。

　　除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平、可樂定；直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時還仍在使用。

　　降壓藥物治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)理的藥物。