慢性肝炎

　　各種慢性肝炎的發病機制各不相同，概述如下：

　　1、慢性乙型肝炎（CHB）：一般認為HBV不直接損害肝細胞，而是通過宿主免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞，導致相應的臨床表現。由于宿主不同的免疫反應，包括個體的遺傳和代謝差異，HBV感染所引起的臨床表現和專柜也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應，血液內病毒高載量，但基本上無肝損傷。免疫激活器為部分免疫應答的出現，肝損傷導致活動性肝炎，病毒載量有所減低，但免疫反應不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫應答與病毒復制達到一個動態平衡，則表現為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發生前C區和基本核心啟動子(BCP)的變異，則出現HBeAg陰性的慢乙肝，而HBVDNA陽性。

　　2、慢性丙型肝炎（CHC)：丙型肝炎的發病機制十分復雜，病毒和人體免疫系統的相互作用，決定了疾病的發生、發展和轉歸。

　　3、自身免疫性肝炎（AIH)：其基本發病機制為機體對自身抗原耐受性被打破，從而激發對自身抗原的免疫應答，免疫細胞攻擊自身相應的靶抗原，造成細胞的凋亡、壞死和炎癥反應。

　　4、慢性酒精性肝病（ALD)：ALD的發生和發展至少與下述機制有關：①氧化應激：乙醇代謝過程中產生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反應，使人體發生氧化應激，是酒精性肝病發生發展的關鍵機制之一。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代謝的中間產物，是造成慢性進行性肝損害的主要因素之一。③內毒素：ALD患者腸道內毒素產生和吸收均有增加，而肝臟對內毒素的清除不足，形成腸源性內毒素血癥，通過多種機制加重肝臟炎癥損傷。④乙醇的毒性：乙醇代謝過程中，消耗大量NAD+，引起一系列生化代謝紊亂，誘發低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆積導致脂肪肝；乙醇也干擾蛋白質和核酸代謝。此外長期攝入乙醇還可以直接或間接引起營養不良。總之過度飲酒引起的ALD，是多種機制序貫或疊加作用的結果，這些機制互為因果、相互誘導、相互促進，形成惡性循環。

　　5、藥物性肝病DILI：藥物的肝毒性分為可預測性和非可預測性肝毒性兩種；前者肝毒性大小與用藥劑量有關，有量-效關系，在動物實驗中可以復制；后者與機體的特異質有關，沒有明顯的藥物量-效關系，難以預測且不易在動物實驗中復制。臨床上DILI絕大多數是后者這種類型。DILI的發病機制為藥物本身或其毒性代謝產物，直接對肝細胞的作用，或者通過免疫機制而造成病變。免疫機制為藥物作為半抗原在體內形成新的抗原，通過抗原呈遞細胞，刺激T細胞和B細胞應答，導致以免疫反應為主的免疫性損傷。

　　慢性肝炎并發癥較普遍，如慢性膽囊炎、肝性糖尿病、乙肝相關性腎病等。控制肝病穩定，有助于并發癥的穩定。在慢性肝炎的基礎上，當存在誘因如患者過度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時，可以出現病情急劇加重，發展成為慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐漸發展，會發展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發展而來，病情嚴重的話甚至有生命危險，但不是慢性肝炎嚴格意義上的并發癥。

　　對于很多人而言，慢性肝炎會給人們帶來危害。肝炎分為急性和慢性兩種，一般急性肝炎的發病比較急，人們可以很快就發現，慢性肝炎在早期的時候沒有什么明顯癥狀，所以很多人都忽略了慢性肝炎這個疾病，那慢性肝炎有什么癥狀？

　　慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，呈波動性間歇性，甚至多年沒有任何癥狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適，容易被忽略，也容易被誤認為是胃病；臨床上經常見到隱匿性肝硬化患者，在出現肝硬化之前，沒有感覺到明顯不適，也沒有進行常規的體檢，在不知不覺中逐步發展成為肝硬化；偶有患者出現惡心、腹脹、黃疸、尿色深，但依據癥狀不能判斷出慢性肝炎的嚴重程度。

　　慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：當患者尿色進行性加深，皮膚鞏膜黃染進行性加深，乏力食欲下降越來越明顯時，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發生。慢性重型肝炎是肝衰竭的表現，可表現為高度乏力、高度腹脹、高度黃疸以及高度食欲不振；可出現低蛋白血癥、腹水、胸水、腹腔感染、凝血功能下降、上消化道出血、肝性腦病等。臨床上死亡率較高，需要積極救治。

　　乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒是慢性肝炎的主要原因。預防慢性肝炎，就要從預防乙型肝炎、丙型肝炎做起。

　　一、預防乙型肝炎、丙型肝炎

　　乙型肝炎可通過注射乙肝疫苗產生乙肝表面抗體來預防，乙肝表面抗體水平越高，對人體的保護能力越強。注射乙肝疫苗之前，需要檢查肝功和乙肝五項。通常乙肝病毒不經呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸等無血液暴露的接觸，一般不會傳染乙肝病毒。丙型肝炎目前尚無有效疫苗預防。

　　二、嚴格篩選獻血員

　　嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清HBsAg，抗丙型肝炎病毒、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，嚴格篩選獻血員，減少血源性傳播。

　　三、經皮和黏膜途徑傳播的預防

　　推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發用具、穿刺、紋身和美容等用具應嚴格消毒。

　　四、性傳播的預防

　　對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染者病毒復制陽性期，性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。

　　五、母嬰傳播的預防

　　對乙型肝炎病毒DNA陽性的孕婦，應該到專門的醫療機構實行母嬰阻斷，成功率>95％；對丙型肝炎病毒RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。

　　慢性肝炎需要做如下檢查：

　　1、肝功能：包括血清ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、堿性磷酸酶、轉肽酶等，了解肝臟損傷程度。

　　2、凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內PTA進行性降至40％以下為肝衰竭的重要診斷標準之一。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

　　3、肝炎病毒學指標：乙肝五項，丙肝抗體，了解有無肝炎病毒感染。

　　4、腫瘤標志：如甲胎蛋白AFP、CA199、AFU等，以早期發現肝癌。

　　5、影像學：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌。必要時行腹部增強CT或核磁，以了解肝臟慢性損傷程度。

　　6、肝臟瞬時彈性波掃描：是一種無創檢查，可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要。

　　7、肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面。

　　慢性肝炎飲食無特殊要求，注意營養均衡，多食用新鮮蔬菜水果，盡量少食用油炸食品，禁煙禁酒，保持正常體重，保證睡眠時間，注意勞逸結合，心情平和。含有豐富的多種維生素礦物質成分的藥品，如蜂膠、螺旋藻、鮮王漿、蟲草制劑等，對改善肝臟營養，提高免疫功能也有幫助。

　　慢性肝炎的治療包括多個方面，保肝、抗纖維化、抗病毒去除病因、預防肝癌等等，其中針對不同的病因并去除病因，是慢性肝炎治療中最重要的原則。

　　1、保肝治療

　　藥物種類比較多，包括甘草酸類制劑、水飛薊素類制劑、五味子類制劑等。適用于所有的慢性肝炎病人。

　　2、抗纖維化治療

　　多為中成藥口服制劑，也適用于所有的慢性肝炎病人。

　　3、注射干擾素抗病毒治療

　　包括普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b），適用于慢性乙肝以及慢性丙肝患者，療程至少1年。干擾素聯合利巴韋林是慢性丙肝的標準治療方案，療效取決于HCV基因分型以及對治療的應答快慢。治療4周內出現丙肝病毒低于檢測線者（俗稱為陰轉），稱為有快速應答（RVR），此人群對干擾素治療效果最好，痊愈率達到87％。

　　4、口服核苷類似物抗病毒治療

　　這類藥物只適用于治療乙型肝炎，包括慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化。在中國大陸有以下四種藥物：拉米夫定（lamivudine，LAM），阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)，替比夫定（telbivudine，LdT），恩替卡韋(entecavir，ETV)；國際上還有第五種藥物：替諾福韋（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF），用于治療對以上四種藥物耐藥的患者。核苷類似物的優點是抗病毒療效好，副作用小，且服用方便，每日1片，在臨床上得到廣泛的應用，延長了肝硬化患者的生存期并明顯改善了肝硬化患者的生活質量。缺點是需要長期服用，并且有耐藥的風險。作為治療慢性乙肝的特殊藥品，必須在醫生的指導下應用，并且需要定期復查乙肝病毒定量。若隨意服藥停藥，會促進乙肝病毒耐藥的發生及導致病情加重，甚至導致死亡。

　　5、免疫抑制劑

　　自身免疫性肝炎在保肝藥物難以控制的肝功能反復時，行肝穿若提示肝內炎癥活動明顯，則需要使用糖皮質激素，或合并使用另一種免疫抑制劑硫唑嘌呤，可促進病情的恢復。

　　6、預防腫瘤的發生

　　慢性肝炎病史長，發生肝癌的機率增加，補充微量元素硒有助于增強抗癌能力；此外注射胸腺肽提高免疫功能，也有利于增強預防腫瘤的能力。

　　7、去除病因

　　禁酒，停止服用損傷肝臟的藥物：對于酒精性肝病以及藥物性肝病患者尤其重要。對于其他原因導致的慢性肝炎也有重要意義。