老年缺血性結(jié)腸炎

　　缺血性結(jié)腸炎多見于中老年，多位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，因該處血供相對較差。常由于低血容量性休克、心衰等“低流灌注”引起；此外，也見于腸系膜下動脈結(jié)扎、栓塞或血栓形成，腹主動脈重建術(shù)或大動脈炎后。急性結(jié)腸缺血大多為一過性、可逆性改變，少數(shù)可發(fā)生全腸壁壞死、穿孔或持續(xù)性結(jié)腸失血。

　　結(jié)腸血液主要由腸系膜上動脈和腸系膜下動脈供給，而腸壁內(nèi)的局部循環(huán)則由一系列成對的小血管構(gòu)成。腸黏膜接受腸壁流量的50％～75％，因此血流的變化受影響最大的首先是腸黏膜。處于兩支動脈末梢供血區(qū)域交界處的左半結(jié)腸容易發(fā)生供血不足，因此發(fā)病部位以左半結(jié)腸最多。
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　　老年缺血性結(jié)腸炎病的并發(fā)癥主要有腸穿孔、腹膜炎等。

　　1、腸穿孔

　　是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。

　　2、腹膜炎

　　是由細菌感染、化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。

　　缺血性結(jié)腸炎通常是自發(fā)性的，其臨床表現(xiàn)由于其嚴重性、累及范圍、缺血損害發(fā)生的快慢、腸壁對缺氧的耐受程度不同而不同，通常可見60歲以上的老年患者。以往并無結(jié)腸疾病史的，而突然出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)，其最一致的癥狀和體征是：腹痛、腹瀉及便血，這種失血通常量很少；疼痛發(fā)作急驟，為痙攣性，常常局限于左下腹；大便急，并常伴有疼痛；可能出現(xiàn)繼發(fā)與腸梗阻的癥狀，如厭食、惡心、嘔吐；腹部檢查常可見與缺血結(jié)腸相對應部位的腹脹和觸痛；一般沒有明顯的發(fā)熱。直腸檢查常可見帶血的大便，心血管檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。

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　　老年缺血性結(jié)腸炎病因復雜，預防應該是多方面的。預防應采重點關注以下內(nèi)容：

　　一、三級預防

　　1、一級預防

　　本病以動脈硬化所致者為多見，所以早期控制高血壓、冠心病、糖尿病，可以延緩此病的發(fā)生。

　　2、二級預防

　　本病癥狀與體征不相符，如年齡大，伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等疾病，突然發(fā)生腹部絞痛，腹瀉，伴黏液膿血便者，應首先考慮此病以便早些治療。

　　3、三級預防

　　（1）在院或出院的病人應該進行擴血管治療，定期復查血糖、血脂，控制高血壓，減少或避免血栓形成及缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。

　　（2）對已進行手術(shù)治療的病人，尤其是有腸管切除者，應該注意靜脈營養(yǎng)，病人可進食后，注意膳食調(diào)配，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。

　　二、危險因素

　　腸壁缺血主要分為動脈流入的阻塞，靜脈回流的阻塞，以及灌注不足等3方面因素，具體有如下危險因素：

　　1、腸系膜動脈狹窄或閉塞

　　可以是動脈粥樣硬化導致的腸系膜動脈狹窄，也可以是動脈粥樣硬化斑脫落的微小栓子造成腸管末端動脈閉塞。

　　2、非閉塞性腸系膜動脈缺血

　　主要因為心肌梗死、心肌病、充血性心衰、心律失常或低血容量性休克等疾病導致心輸出量下降而引起，也有報道在心臟病人大劑量應用洋地黃時，導致腸系膜小動脈收縮，血流障礙而引起本病，其他如影響結(jié)腸血管微循環(huán)的藥物也可能誘發(fā)本病的發(fā)生。

　　3、腸系膜靜脈血栓形成

　　主要是某些血液病、腹腔內(nèi)膿毒癥、腹部外傷或服用含雌激素的避孕藥導致的血液高凝狀態(tài)。

　　4、腸腔因素

　　在動脈硬化等血管病變的缺血以至缺血前狀態(tài)(慢性血行障礙)的基礎上，加上某些原因引起的腸腔內(nèi)壓上升，及伴隨的一時性強烈蠕動，如在高度便秘或腸痙攣時，腸內(nèi)動靜脈分流開放，導致腸系膜血管的血流下降，如有細菌侵入結(jié)腸黏膜更加重缺血的損害。

　　5、某些全身性疾病

　　如結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、白塞綜合征、過敏性紫癜等涉及小血管病變者、糖尿病等。

　　臨床上老年缺血性結(jié)腸炎主要通過影像學和腸鏡進行診斷，實驗室檢查結(jié)果僅起到輔助作用。

　　一、影像學檢查

　　1、腹部平片

　　可出現(xiàn)腸壁水腫增厚、腸脹氣、腹腔積液等征象。

　　2、鋇灌腸檢查

　　有重要意義，有人認為是本病的首選檢查手段。

　　二、纖維結(jié)腸鏡檢查

　　對本病的早期診斷有重要價值，但應注意壞疽型不宜做結(jié)腸鏡檢查，其鏡下表現(xiàn)為：

　　1、急性期

　　起病72h以內(nèi)，黏膜充血、水腫，多見散在出血點、淺表糜爛，約半數(shù)可有淺表潰瘍，病變呈節(jié)段性分布，界限清楚；活檢可見炎細胞浸潤，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，腺管破壞及灶性出血。

　　2、亞急性期

　　起病72h至7天，可見典型縱行潰瘍形成，并可見明顯的炎性滲出物；活檢可見組織壞死及肉芽修復。

　　3、慢性期

　　起病后兩周至兩個月，鏡下僅見輕度炎癥改變，無特征性，活檢整體退行性變，纖維組織及肉芽組織增生，并可見較特異的含鐵血黃素沉著。

　　老年缺血性結(jié)腸炎患者飲食宜清淡，合理搭配膳食，多吃蔬果，注意營養(yǎng)均衡，同時限制以下食物的攝入。

　　1、忌刺激性食物

　　應禁忌辣椒、芥末、酒等辛辣刺激食物，少吃大蒜、生姜、生蔥。也不要食用過冷、過熱的食物。夏天尤其要避免食用冷飲和剛從冰箱里拿出來的食物。

　　2、少吃粗纖維食物

　　忌選粗纖維的食物和加工粗糙的食品。因為大量的粗纖維食物會刺激腸道，并影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對原本就營養(yǎng)不良的患者而言更會加重病情。所以，應盡量限制食物纖維，如韭菜、芹菜、白薯、蘿卜、粗雜糧、干豆類等。疾病活動期應忌食生蔬菜、水果，可制成菜水、菜泥、果汁、果泥等食用。不要用大塊肉烹調(diào)，要經(jīng)常用碎肉、肉丁、肉絲、肉末和蒸蛋羹、煮雞蛋等形式。

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　　老年缺血性結(jié)腸炎的治療取決于病因、敏感性以及疾病的嚴重程度，一旦診斷確定，并且臨床檢查不提示有腸道的壞疽或穿孔，則采用保守療法。
　　1、支持治療
　　一般情況下，如果病人有腹痛則給予胃腸外營養(yǎng)，使腸道得以休息，并盡快停用可引起腸道缺血的藥物。積極改善全身及局部血液循環(huán)，補足循環(huán)血量，糾正心力衰竭、心律失常、休克等。
　　2、防治腸道
　　繼發(fā)感染可應用對需氧菌和厭氧大腸埃希菌均有效的廣譜抗生素。
　　3、給氧和腸管減壓
　　如果有腸梗阻，則予以胃腸減壓，并持續(xù)給氧，有助于改善全身和局部狀況。
　　4、擴血管藥物治療
　　已經(jīng)證實，罌粟堿、硝酸甘油、異丙腎上腺素、緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管活性腸肽、胰導糖素能夠使結(jié)腸血管擴張，并增加結(jié)腸血流或組織氧供。根據(jù)病情適當給予低分子右旋糖酐。
　　5、血管造影
　　可經(jīng)導管給予罌粟堿1.0mg/ml，可直接作用于缺血并伴有腸系膜動脈痙攣的血管，使之擴張，并可維持輸注24h。
　　6、康復治療
　　在院或出院的病人應該進行擴血管治療，定期復查血糖、血脂，控制高血壓，減少或避免血栓形成及缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。已進行手術(shù)治療的病人，尤其是有腸管切除者，應該注意靜脈營養(yǎng)，病人可進食后，注意膳食調(diào)配，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)。
　　7、擇優(yōu)方案
　　密切觀察生命體征及腹部體征，應先行以擴血管藥物為主的保守治療，如出現(xiàn)外科手術(shù)指征，則應盡早手術(shù)治療。
　　老年缺血性結(jié)腸炎早發(fā)現(xiàn)，及時診治，一般預后良好。如有腸穿孔，腹膜炎者預后差。