膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝

　　膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝的多由異常間隙形成、橫結(jié)腸系膜裂口形成及腸功能紊亂、腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致，具體如下：

　　1、異常間隙形成

　　膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝形成的主要解剖基礎(chǔ)是術(shù)后解剖發(fā)生改變，形成異常間隙。實施膽腸內(nèi)引流手術(shù)時，須在橫結(jié)腸系膜上開一口、將遠(yuǎn)端游離的空腸襻穿過此開口上提與膽道吻合，在橫結(jié)腸（系膜）上下形成了2個異常的間隙。上間隙由于橫結(jié)腸及其系膜、大網(wǎng)膜的阻擋，極少導(dǎo)致腸管竄入，而且因其比較寬大，即使腸管竄入亦很少發(fā)生嵌頓。下間隙則較小，一旦小腸疝入易于發(fā)生嵌頓。

　　2、橫結(jié)腸系膜裂口形成

　　術(shù)中空腸襻經(jīng)橫結(jié)腸系膜開口穿行后，若忘記修補固定，或縫合針距過寬，或與穿過橫結(jié)腸系膜開口處的腸壁固定不牢導(dǎo)致縫線脫落等，均可使其形成異常裂口，成為膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝形成的病理基礎(chǔ)，腸襻可由此裂隙疝入。

　　3、腸功能紊亂、腹內(nèi)壓增高

　　術(shù)后飲食的恢復(fù)、質(zhì)與量的改變，可引起腸蠕動亢進(jìn)或腸功能紊亂。如遇有腹內(nèi)壓增高（如嚴(yán)重腹脹）、體位改變等因素，易促使腸管由橫結(jié)腸系膜裂口或下間隙疝入而發(fā)生內(nèi)疝。

　　腸管發(fā)生絞窄和壞死是膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝的主要并發(fā)癥，此時腹部癥狀加重，可有全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。

　　一、十二指腸殘端破裂

　　內(nèi)疝發(fā)生在手術(shù)后近期內(nèi)，因十二指腸殘端尚未愈合牢固，而輸入襻內(nèi)疝引起的輸入袢梗阻，可致十二指腸腔內(nèi)膽汁，胰液積聚，發(fā)生潴留性擴(kuò)張，內(nèi)壓增高而破裂。

　　二、急性胰腺炎

　　少數(shù)病人可因內(nèi)疝導(dǎo)致急性胰腺炎，其原因為：

　　1、輸入袢內(nèi)疝引起輸入袢梗阻，繼而十二指腸腔內(nèi)膽汁，胰液積聚，內(nèi)壓升高，致十二指腸液反流入胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。

　　2、輸出襻內(nèi)疝也可壓迫輸入襻空腸引起輸入襻梗阻，繼而誘發(fā)急性胰腺炎，病人的血，尿淀粉酶明顯升高。

　　早期膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝病人可有程度不同的腹脹，可見腸型或蠕動波；觸及腹部柔軟，可捫及腫脹腸襻，有輕度壓痛；腸襻內(nèi)有較多的氣體和液體時可聞及振水音，腸管發(fā)生絞窄時，體溫升高，心率加快，腹部可有局限性壓痛及腹膜刺激征，有時可觸及絞窄的腸襻，絞痛時可聽到氣過水聲和高調(diào)的金屬音。同時有以下癥狀：

　　1、腹痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)，腸鳴音呈高調(diào)，有時可聞到氣過水聲，如果疼痛間期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，應(yīng)考慮發(fā)生腸絞窄可能。

　　2、嘔吐：早期為反射性嘔吐，吐出物為食物或胃液，進(jìn)食或飲水均可引起嘔吐；晚期嘔吐物為腸內(nèi)容物。

　　3、腹脹：發(fā)生絞窄時，腹部呈不對稱性膨脹，可觸到膨大的腸襻。

　　4、排氣、排便停止：完全性腸梗阻發(fā)生后，患者多不再排氣排便。

　　膽腸吻合后應(yīng)常規(guī)縫合，封閉橫結(jié)腸系膜下間隙，對避免手術(shù)后小腸疝入裂孔，預(yù)防膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生有積極意義。

　　1、選擇合適的吻合方式

　　由于多數(shù)個體十二指腸空腸曲位于脊柱左側(cè)，結(jié)腸前空腸輸入襻對小彎吻合可使輸入襻腸管與其系膜發(fā)生前后交叉等解剖關(guān)系紊亂，并需要較長的輸入襻，因而易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。應(yīng)盡可能采取結(jié)腸后輸入襻對小彎吻合或結(jié)腸前對大彎吻合，以縮短空腸輸入襻的長度和避免腸管與系膜發(fā)生交叉改變。

　　2、術(shù)后飲食，體力勞動恢復(fù)要適宜

　　飲食的質(zhì)和量與胃腸功能紊亂關(guān)系密切，尤其腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)存有一定粘連的情況下，飽餐后劇烈體力活動或暴飲暴食更易引起胃腸蠕動功能紊亂，并誘發(fā)內(nèi)疝，應(yīng)盡量避免之。胃手術(shù)后應(yīng)少量多餐，宜進(jìn)清淡，易消化食物，避免餐后劇烈活動。

　　3、系膜開口修補要可靠

　　橫結(jié)腸系膜開口于根部，修補、固定要可靠，不宜過高，避免橫結(jié)腸系膜裂口發(fā)生。

　　膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝應(yīng)做血液檢查及X線檢查，具體如下：

　　1、血紅蛋白及紅細(xì)胞比積：因脫水、血液濃縮而升高。

　　2、白細(xì)胞升數(shù)和分類升數(shù)：明顯升高時考慮發(fā)生腸絞窄。

　　3、血清電解質(zhì)（K、Na、Cl-）：反映機(jī)體電解質(zhì)紊亂的情況。

　　4、血氣分析：反映機(jī)體酸堿失衡情況。

　　5、嘔吐物和糞便檢查：有大量紅細(xì)胞或隱血陽性，考慮腸管有血運障礙。

　　6、X線檢查：腸梗阻發(fā)生4～6天后，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)氣體，立位或側(cè)臥位拍片，可見多數(shù)液平面及氣脹腸襻。

　　膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝患者的飲食要清淡。手術(shù)后前幾天根據(jù)個人狀況調(diào)節(jié)飲食，以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主，多吃富含高蛋白的食物有利傷口的恢復(fù)。補充多種維生素，多吃新鮮蔬菜和水果?？啥喑愿鞣N瘦肉、牛奶、蛋類等富含蛋白質(zhì)的食物?；颊哌M(jìn)食應(yīng)避免過于油膩，不應(yīng)該選擇的食物，如腐乳、蔥、辣椒、韭菜等食物不利于傷口愈合，因為它們?nèi)菀滓l(fā)感染。

　　膽腸內(nèi)引流術(shù)后內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)為急性機(jī)械性小腸梗阻的癥狀和體征，需盡早手術(shù)治療。一旦確診或懷疑本病，應(yīng)盡早行剖腹探查手術(shù)，以明確診斷，復(fù)位疝入和嵌頓的腸管，封閉裂隙。