輸血后肝炎

　　輸血后肝炎是怎么引起的？簡述以下三種類型的輸血后肝炎：

　　一、輸血后乙肝

　　HBsAg是乙肝病毒最常見、最重要的標(biāo)志，檢測HBsAg是我國獻(xiàn)血者篩查的常規(guī)項(xiàng)目之一。目前采用酶免疫分析法（EIA），通過篩查獻(xiàn)血者HBsAg，大大降低了輸血后乙肝的發(fā)生，但仍不可能完全防止。原因：

　　1、急性肝炎處于潛伏期，HBsAg未出現(xiàn)或濃度低；

　　2、慢性肝炎攜帶者HBsAg可能低于檢測水平；

　　3、乙型肝炎病毒（HBV）的基因突變；

　　4、檢測技術(shù)性錯誤；

　　5、非輸血途徑傳播；

　　6、傳染性強(qiáng)，0.00004ml含有HBV的血液足以使人發(fā)生感染。

　　輸入HBV（+）血液是否感染，取決于感染的病毒量和受血者的免疫水平。有人在80年代的一次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：hbsag（+）的受血者HBV感染率50.0％，只有1例發(fā)生輸血后肝炎，并且是暴發(fā)性肝炎；接受抗hbc（+）供血21.4％和接受hbsas（—）/抗hbc（—）供血5.9％的受血者發(fā)生了感染，都是一過性無癥狀感染，無顯性肝炎。可能hbsag（—）血液的病毒含量低，實(shí)際上這樣的傳播很少在臨床檢出。

　　顯性的輸血后乙型肝炎多呈急性。因輸血感染的病毒量大，不少輸血后肝炎呈暴發(fā)性經(jīng)過；暴發(fā)性乙型肝炎中約有1/4由于輸血，其中45％-60％由hbv引起。

　　二、輸血后丙肝

　　1989年9月在日本東京舉行的國際非甲非乙型肝炎學(xué)術(shù)會議上，正式將NANBH分為HC和HE。據(jù)報道，輸血后肝炎（PTH）中90％是PTH-C型，其中50％-60％的PTH-C可發(fā)展為慢性肝炎，在慢性肝炎中，有20％發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。美國早期研究資料PTH-C發(fā)生率為21％，現(xiàn)在降到1％-4％。我國正常人群中抗HCV陽性率為1.35％，而各地的獻(xiàn)血者陽性率報道也不一致。

　　臨床表現(xiàn)急性丙型肝炎病毒（HCV）感染者的潛伏期為2-26周，平均7-4周，40％-75％是無癥狀的，只有發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，以及血清學(xué)檢測HCV的RNA才會被偶然發(fā)現(xiàn)。如果有癥狀，一般較輕。對丙型肝炎自然病程的研究表明，有大約50％（30％-60％）的急性HCV感染者將演變?yōu)椴《镜某掷m(xù)攜帶態(tài)。由于其存在病毒血癥，因而可成為重要的傳染源。慢性丙型肝炎包括慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎，可由急性肝炎演變而，也可隱匿發(fā)病。與乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更強(qiáng)的慢性化傾向，約有20％的慢性丙型肝炎患者將在20-30年內(nèi)發(fā)展為肝硬變，這些患者在未來10年內(nèi)可發(fā)展為肝癌。重型肝炎發(fā)生率和病死率均較乙型肝少。

　　三、輸血后庚肝

　　庚型肝炎病毒是利用現(xiàn)代分子病毒學(xué)技術(shù)，從肝炎病人分離的2株疑似肝炎病毒，分別稱為GBV-C型和HGV，序列分析表明，核苷酸和氨基酸水平同源性分別為85％和95％，因此GBV-C和HGV為同一病毒不同分離株，與HCV具有相似的結(jié)構(gòu)基因。

　　傳播途徑已被證實(shí)可以通過輸血傳播，易感者包括接受血液透析者，以及接觸血源的醫(yī)務(wù)人員；此外，靜脈注射毒品是另一重要途徑。靜脈注射毒品的患者中，血清庚型肝炎病毒RNA檢出率達(dá)11.6％；懷孕婦女感染了庚型肝炎病毒，母嬰傳播率最高可達(dá)33％。由此可見，庚型肝炎的預(yù)防重點(diǎn)是把好輸血關(guān)，早期檢測，早期防治。

　　大約50％（30％-60％）的急性丙型肝炎病毒(HCV)感染者將演變?yōu)椴《镜某掷m(xù)攜帶態(tài)。由于其存在病毒血癥，因而可成為重要的傳染源。慢性丙型肝炎包括慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎，可由急性肝炎演變而，也可隱匿發(fā)病。與乙型肝炎相比，丙型肝炎具有更強(qiáng)的慢性化傾向，約有20％的慢性丙型肝炎患者將在20-30年內(nèi)發(fā)展為肝硬變，這些患者在未來10年內(nèi)可發(fā)展為肝癌。

　　庚型肝炎可與其他肝炎病毒聯(lián)合感染，其中以合并乙型肝炎病毒（HBV）、HCV感染者居多。據(jù)統(tǒng)乙肝和丙肝患者中分別有10％-20％的人同時感染GBV-C/HGV。在我國，有調(diào)查表明，臨床乙肝、丙肝、非甲戊型肝炎中GBV-C/HGV的感染率分別為9％、10％和17％。雖然GBV-C/HGV能夠引起慢性感染和病毒血癥，但很少引起肝細(xì)胞的炎癥，而且大多數(shù)感染的人都沒有癥狀，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平通常是正常的。

　　輸血后肝炎患者常見的癥狀為：全身乏力，不想吃飯，發(fā)燒、惡心、嘔吐，怕吃油膩食物，上腹部發(fā)堵或飽脹不適，尿黃明顯等。患肝炎后，由于肝細(xì)胞的功能受到影響，排膽紅素的能力下降，使膽汁不能按照正常通路排到小腸，使血液中的膽紅素增加。因此，肝炎病人常常出現(xiàn)黃疸、尿黃等現(xiàn)象。由于肝臟發(fā)炎腫脹，肝表面的肝包膜過于緊張，病人會出現(xiàn)肝區(qū)疼的現(xiàn)象。

　　慢性肝炎及肝硬化病人還常常有性機(jī)能減退的表現(xiàn)。例如，男性病人可能性欲下降或消失，陰毛、腋毛可減少和脫落，睪丸萎縮變小，陽痿，不育，乳房增大以及發(fā)生肝掌、蜘蛛痣等；女性病人可引起月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)不準(zhǔn)期、月經(jīng)過少或過多、閉經(jīng)、痛經(jīng)等。這類現(xiàn)象是由于肝臟對性激素的調(diào)節(jié)功能減退，致使性激素失調(diào)所引起的。重癥肝炎及肝硬化病人，因?yàn)殚T脈壓力升高等原因，都可使病人出現(xiàn)水腫或腹水。

　　肝炎病人常見的體征有：

　　1、肝臟腫大。絕大多數(shù)都會有不同程度的肝臟腫大，一般在肋弓下1～3厘米，但重癥肝炎病人由于肝細(xì)胞大量壞死，肝臟不僅不腫大，反而往往有不同程度的縮小。

　　2、肝臟壓痛及叩擊痛。肝臟腫大伴有壓痛及叩擊痛，是肝炎最重要、最常見到的體征。

　　3、黃疸。黃疸輕者，往往僅有白眼珠（鞏膜）發(fā)黃；黃疸較重者，全身皮膚都可有明顯黃染。

　　4、脾臟腫大。急性肝炎病人，一般都有不同程度的脾臟腫大。

　　5、肝掌及蜘蛛痣。

　　6、面色灰暗。慢性肝炎及肝硬化病人常常面色灰暗、沒有光澤，或者面色發(fā)黑。

　　輸血后肝炎如何預(yù)防？一般認(rèn)為本病的發(fā)生與血液的來源、血制品的滅活處理及制備方法有關(guān)。一般認(rèn)為，如果不進(jìn)行篩選的話，職業(yè)獻(xiàn)血員的血液常比真正志愿獻(xiàn)血者的血液引起輸血后肝炎的危險性大；不經(jīng)過滅活處理的血制品比經(jīng)過滅活處理的要大；混合血漿比單份血漿要大；這是因?yàn)槁殬I(yè)獻(xiàn)血員的文化衛(wèi)生水平常比較低，特別是經(jīng)過反復(fù)獻(xiàn)血，被感染的機(jī)會較大：尤其是單采血漿還輸血球的獻(xiàn)血員中，其抗HCV陽性率可達(dá)50％以上。因此，輸不經(jīng)篩查獻(xiàn)血員的血很容易發(fā)生輸血后肝炎。血制品滅活處理不嚴(yán)或不經(jīng)滅活消毒，存在肝炎病毒的可能性較大，輸了這種血后，輸血后肝炎發(fā)生的可能性也較大。混合血漿中只要有一份丙肝病毒陽性就可以污染整個血漿，當(dāng)然混合血漿的危險比單份血漿大。

　　輸血后肝炎除與上述因素有關(guān)外。與受血者機(jī)體抵抗力、輸血次數(shù)和輸血量也有關(guān)系。受血者機(jī)體抵抗力越低下，輸血次數(shù)和輸血量越多，輸血后肝炎的發(fā)生率也越高。因此，做好血制品的滅活和獻(xiàn)血員的篩查工作，改進(jìn)血制品制備辦法，提倡成分輸血，嚴(yán)格掌握輸血指征，不濫輸血制品，對防止輸血后肝炎十分重要。

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　　輸血后肝炎應(yīng)該做哪些檢查？簡述如下：

　　一、血象

　　白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對增多，偶有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。重癥肝炎患者的白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。部分慢性肝炎病人中血小板減少。

　　二、肝功能試驗(yàn)

　　肝功能試驗(yàn)種類甚多，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行。

　　1、黃疸指數(shù)、膽紅素定量試驗(yàn)。黃疸型肝炎上述指標(biāo)均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。

　　2、血清酶測定。常用者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），血清轉(zhuǎn)氨酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及隱性感染者均可升高，故有助于早期診斷。業(yè)已證實(shí)AST有兩種，一為ASTs，存在于肝細(xì)胞質(zhì)中，另一為ASTm，存在于肝細(xì)胞淺粒體中。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛壞死時，血清中ASTm增高，故在重癥肝炎時以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復(fù)也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時，有變?yōu)槁愿窝卓赡堋Ｂ愿窝字蠥STm持續(xù)增高者，應(yīng)考慮為慢性活動性肝炎。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）在重癥肝炎時升高最早，在助于早期診斷。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高。血清鳥嘌噙酶（GDA）與ALT活性一致，并具有器官特異性。

　　3、膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定。肝細(xì)胞損害時，血內(nèi)總膽固醇減少，梗阻性黃疸時，膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降，提示預(yù)后不良。

　　4、血清蛋白質(zhì)及氨基酸測定。慢性活動性肝炎時，蛋白電泳顯示γ-球蛋白常>26％；肝硬化時，γ-球蛋白可>30％。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結(jié)節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。

　　5、血清前膠原Ⅲ（PⅢP）測定。血清PⅢP值升高，提示肝內(nèi)有纖維化將形成，可能文獻(xiàn)報道其敏感性為31.4％，特異性為75.0％，PⅢP正常值為

　　三、血清免疫學(xué)檢查

　　1、甲型肝炎：測定抗HAV-IgM對早期診斷有價值；判斷有無乙型肝炎感染：HBV標(biāo)志（HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）；確定乙型肝炎病人體內(nèi)有無HBV復(fù)制：HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定；急性乙型肝炎的診斷：高滴度抗HBc-IgM陽性。急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細(xì)胞中的定位：用組織化學(xué)及固相放射免疫測定可研究；抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標(biāo)，抗-前S2可為肝炎恢復(fù)的指標(biāo)

　　2、丙型肝炎常有賴排隊(duì)甲型、乙型、戊型及其他病毒（CMV、EBV）而診斷，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。

　　3、丁型肝炎的血清學(xué)診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性，或HDAg或HDVcDNA雜交陽性；肝細(xì)胞中HDAg陽性或HDVcDNA雜交陽性可確診。

　　4、戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽性，或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。

　　多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）是一種高特異性和高靈敏度檢測病毒性肝炎的新方法。PCR是試管內(nèi)特異性DNA在引物（primer）作用下的多聚酶鏈反應(yīng)，在幾小時內(nèi)能合成百萬個同一種DNA，大大增加試驗(yàn)的靈敏度和特異性。在病毒性肝炎時，因血清中病毒含量太少，目前檢測方法尚不夠靈敏，易造成漏診。而PCR能檢測血清中病毒含量104/ml時亦能呈陽性反應(yīng)，大大提高了檢測的靈敏度。PCR最初應(yīng)用于乙型肝炎的診斷，目前對丙型肝炎亦可用此法檢測而確診。

　　四、肝穿刺病理檢查

　　對各型肝炎的診斷有很大價值，通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以KnodellHAI計(jì)分系統(tǒng)觀察，對慢性肝炎的病原、病因、炎癥活動度以及纖維化程度等均得到正確數(shù)據(jù)，有利于臨床診斷和鑒別診斷。

　　輸血后肝炎患者的飲食以合乎患者口味、易消化的清淡食物為宜，應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)攝入爭取達(dá)到每日1-1.5g/kg，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族和C，進(jìn)食量過少時可以靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C，不強(qiáng)調(diào)高糖及低脂肪飲食。

　　1、提供適當(dāng)?shù)臒崃俊?/p>

　　2、足量的蛋白質(zhì)供給可以維持氮平衡，改善肝臟功能，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與再生。

　　3、供給適量的碳水化物。碳水化物應(yīng)提供總熱量的50-70％，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給，而且能減少身體組織蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)肝臟對氨基酸的利用，增加肝糖原儲備，增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力。

　　4、適當(dāng)限制脂肪飲食。脂肪是三大營養(yǎng)要素之一，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營養(yǎng)素，其他食物無法代替，所以不必過分地限制。另外，攝入適量的脂肪有利于脂溶性維生素（如維生素A、E、K等）等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經(jīng)常合并膽囊疾病，脂肪性食物常常攝入不足，慢性肝炎病人需要進(jìn)食適當(dāng)量的脂肪食物，但過度限制脂肪是不合適的。全日脂肪供給量一般在40-60g，或占全日總能量的25％左右為宜。對伴有脂肪肝、高脂血癥者、膽囊炎急性發(fā)作期的慢性肝炎病人則應(yīng)限制脂肪。

　　5、補(bǔ)充適量的維生素和礦物質(zhì)。維生素對肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎的輔助治療藥物。補(bǔ)充維生素主要以食物補(bǔ)充為主，在攝入不足的情況下，適量補(bǔ)充維生素制劑還是有益的。慢性肝炎患者容易發(fā)生缺鈣和骨質(zhì)疏松，堅(jiān)持飲用牛奶或適當(dāng)服用補(bǔ)鈣藥物是有必要的。

　　6、戒酒，避免損害肝臟的物質(zhì)攝入。乙醇能造成肝細(xì)胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對乙醇的解毒能力下降。即使少量飲酒也會加重肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致肝病加重，因此肝炎病人應(yīng)戒酒。

　　輸血后肝炎的治療方法是什么樣的？介紹如下：

　　1、甲型、戊型病毒性肝炎治療均不需抗病毒治療，主要以支持治療，輔以適當(dāng)保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素類、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，避免飲酒、疲勞，避免使用損肝藥物。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動，以不感到疲勞為原則。需住院隔離治療至起病后3周，臨床癥狀消失，血清總膽紅素在17.1umol/L以下，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）在正常值2倍以下時可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1-3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年至1年。

　　2、丙型病毒性肝炎，無論急性還是慢性，只要丙型肝炎病毒（HCV）的RNA能夠檢測到就需進(jìn)行抗病毒治療。標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方案是聚乙二醇化干擾素加利巴韋林，若經(jīng)濟(jì)條件不允許用聚乙二醇化干擾素，也可用普通干擾素來代替，療程根據(jù)患者在治療的4周、12周及24周時的應(yīng)答情況來確定（即應(yīng)答直到的治療——RGT治療）。對于應(yīng)答不佳的基因型為1型患者還可以考慮加用直接作用的抗病毒藥物，如博賽匹韋（Boceprevir，BOC）或特拉匹韋（Telaprevir，TVR）治療。

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