慢性潰瘍性結腸炎

　　潰瘍性結腸炎的病因至今仍不明。雖有多種學說，但目前還沒有肯定的結論。細菌的原因已經排除，病毒的原因也不象，因為疾病不會傳染，病毒顆粒也未能證實。克隆病患者血清溶酶體升高，潰瘍性結腸炎患者則為正常。

　　1、基因因素：可能具有一定地位，因為白人中猶太人為非猶太人的2～4倍，而非白人比白人約少50％，最近Gilat等對特拉維也夫的猶太人的研究中報道潰瘍性結腸炎的發病率明顯降低，為3.8/10萬，而丹麥哥本哈根為7.3/10萬，英國牛津7.3/10萬和美國明尼蘇達州7.2/10萬。此外，女性與男性比例也僅0.8而其他報道為1.3。顯然地理上和種族上的差異影響本疾病的發生。

　　2、心理因素：在疾病惡化中具有重要地位，現在已明確潰瘍性結腸炎患者與配對對照病例相比并無異常的誘因。再者，原來存在的病態精神如抑郁或社會距離在結腸切除術后明顯改善。

　　有認為潰瘍性結腸炎是一種自身免疫性疾病，許多病人血中具有對正常結腸上皮與特異的腸細菌脂多糖抗原起交叉反應的抗體。再者，淋巴細胞經結腸炎病員的血清培養可變為對結腸上皮有細胞毒性。此外在結腸炎病人的T和B淋巴細胞群中發現有改變。但以后認識到這些異常并非疾病發生所必須，而是疾病活動的結果。事實上，Brandtzueg等清楚地證明并非潰瘍性結腸炎病人殘留腺體中組織水平免疫球蛋白活動有缺陷，IgA運輸正常，而IgG免疫細胞反應為對照病員的5倍。因此，有可能IgG在疾病的慢性過程中具有作用，但與疾病發生則無關。

　　總之，目前認為炎性腸道疾病的發病是外源物質引起宿主反應，基因和免疫影響三者相互作用的結果。根據這一見解，慢性潰瘍性結腸炎與克隆病是一個疾病過程的不同表現。由于宿主對外源性物質的抗原發生過敏，一旦腸的免疫啟動建立——或許這種啟動是建立在嬰兒期微生物克隆化時期——任何增加粘膜對這些抗原滲透性的傷害，都可能誘發腸壁的炎癥性反應。抗原的類型和其他一些因素決定著炎癥過程的性質，即發生克隆病或潰瘍性結腸炎。

　　潰瘍性結腸炎是一個局限在結腸粘膜和粘膜下層的疾病。這與結腸克隆病的腸壁內炎癥性變化有鮮明區別，后者在肉芽腫樣炎性過程中腸壁各層均受累。但潰瘍性結腸炎時所見的病理變化是非特異性的，也可在細菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性結腸炎中見到。

　　病變開始時為粘膜基底Lieberkülin隱窩有圓細胞和中性多核細胞浸潤，形成隱窩膿腫，光鏡下可見覆蓋的上皮細胞染色過淺和空泡形成。電鏡中可見線粒體腫脹，細胞間隙增寬以及內漿網質增寬。隨著病變進展，隱窩膿腫聯合和覆蓋上皮脫落，形成潰瘍。潰瘍鄰近則有相對正常的粘膜，但有水腫，成為自肉樣外貌，在相鄰的潰瘍間變得很孤立。潰瘍區被膠原和肉芽組織放縱地生長所占領，并深入潰瘍，但罕有穿透肌層者。在暴發型潰瘍性結腸炎和中毒性巨結腸時，這些病變可穿透整個腸壁，導致穿孔。所幸，這種類型的病變不多見，分別占15％和3％。病理變化為臨床表現提供了清楚的解釋。幾乎每天有20次以上的血便。因為腸壁光剝、明顯變形的粘膜已不能吸收水和鈉，每一次腸蠕動都將從暴露的肉芽組織面上擠出大量血液。早期X線表現為結腸袋消失是粘膜肌層麻痹之故，鋇灌腸中結腸短縮和僵直呈煙囪管狀則是反復損傷后瘢痕形成的結果。

　　大多潰瘍性結腸炎都累及直腸，但如病變局限在直腸則可稱為潰瘍性直腸炎。現在還不知道為什么有些病例的病變僅局限在直腸，而另一些則整個結腸受累。多數炎癥向近端擴展，侵犯左側結腸，約有1/3患者整個結腸受累，稱為全結腸炎。在10％的全結腸炎患者中末端數厘米回腸也有潰瘍，稱為反液壓性回腸炎。潰瘍性結腸炎時病變區域都是相鄰的，罕有呈節段性或跳躍式分布。決定疾病嚴重性和病期的因素還不清楚，可能這些因素與免疫紊亂的范圍有關。有證據表明前列腺素可能在疾病的急性發作期具有重要地位，遺憾的是還沒有關于對前列腺素合成酶抑制劑如消炎痛有良好效應的報道。

　　1、中毒性結腸擴張在急性活動期發生，發生率約2％。是由于炎癥波及結腸肌層及肌間神經叢，以至腸壁張力低下，呈階段性麻痹，腸內容物和氣體大量積聚，從而引起急性結腸擴張，腸壁變薄，病變多見于乙狀結腸或橫結腸。誘因有低血鉀、鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或鴉片類藥物等。臨床表現為病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴腹脹、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，白細胞增多。X線腹平片可見腸腔加寬、結腸袋消失等。易并發腸穿孔。病死率高。

　　2、腸穿孔發生率為1.8％左右。多在中毒性結腸擴張基礎上發生，引起彌漫性腹膜炎，出現膈下游離氣體。

　　3、大出血是指出血量大而要輸血治療者，其發生率為1.1％～4.0％。除因潰瘍累及血管發生出血外，低凝血酶原血癥亦是重要原因。

　　4、息肉本病的息肉并發率為9.7％～39％。常稱這種息肉為假性息肉。有人其此分為黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤樣息肉型。息肉好發部位在直腸，也有人認為降結腸及乙狀結腸最多，向上依次減少。其結局可隨炎癥的痊愈而消失，隨潰瘍的形成而破壞，長期存留或癌變。癌變主要是來自腺癌息肉型。

　　5、癌變發生率報道不一，有研究認為比無結腸炎者高多倍。多見于結腸炎病變累及全結腸、幼年起病和病史超過10年者。

　　6、小腸炎并發小腸炎的病變主要在回腸遠端，表現為臍周或右下腹痛，水樣便及脂肪便，使患者全身衰竭進度加速。

　　7、與自身免疫反應有關的并發癥常見者有：

　　（1）關節炎：潰瘍性結腸炎并發關節炎率為11.5％左右，其特點是多在腸炎病變嚴重階段并發。以大關節受累較多見，且常為單個關節病變。關節腫脹、滑膜積液，而骨關節無損害。無風濕病血清學方面的改變。且常與眼部及皮膚特異性并發癥同時存在。

　　（2）皮膚黏膜病變：結節性紅斑為多見，發生率為4.7％～6.2％。其他如多發性膿腫、局限性膿腫、膿皰性壞疽、多形紅斑等。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見，有時為鵝口瘡，治療效果不佳。

　　（3）眼部病變：有虹膜炎、虹膜睫狀體、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多，發病率約5％～10％。

　　8、其他并發癥結腸腔狹窄、肛門膿腫、瘺管、貧血、肝損害及腎損害。此外，尚有心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎縮及內分泌障礙等。

　　潰瘍性結腸炎的最初表現可有許多形式，血性腹瀉是最常見的早期癥狀，其他癥狀依次有腹痛，便血，體重減輕，里急后重，嘔吐等，偶爾主要表現為關節炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變，發熱則相對是一個不常見的征象，在大多數病人中本病表現為慢性，低惡性，在少數病人（約占15％）中呈急性，災難性暴發的過程，這些病人表現為頻繁血性糞便，可多達30次/d，和高熱，腹痛，因此，本病的臨床表現譜極廣，從輕度腹瀉性疾病至暴發性，短期內威脅生命的結局，需立即進行治療。

　　體征與病期和臨床表現直接相關，病員往往有體重減輕和面色蒼白，在疾病活動期腹部檢查時結腸部位常有觸痛，可能有急腹癥征象伴發熱和腸鳴音減少，在急性發作或暴發型病例尤為明顯，中毒性巨結腸時可有腹脹，發熱和急腹癥征象，由于頻繁腹瀉，肛周皮膚可有擦傷，剝脫，還可發生肛周炎癥如肛裂或肛瘺，雖然后者在Crohn病中更為常見，直腸指檢總是疼痛的，在有肛周炎癥的病例指檢應輕柔，皮膚，粘膜，舌，關節和眼部的檢查極為重要，因為如這些部位有病變存在，那么腹瀉的原因可能就是潰瘍性結腸炎。

　　慢性潰瘍性結腸炎是一個全世界都有的疾病，但以西方國家更為常見。其發病率在5～12/10萬，流行率50～150/10萬。女性略多于男性。發病年齡呈雙峰狀分布，第一個峰在15～30歲，第二個峰則在50～70歲，并以第一個峰發病為多，在15％～40％病人中有慢性潰瘍性結腸炎或克隆病的家族史。在美國，猶太人患者比非猶太人多，但在以色列的猶太人患此病者卻較少。我國對此病尚無全面完整的統計，但就臨床所見病例而言，并非罕見，且有增多趨勢。在預防此病方面，應積極進行有氧運動，提高自身免疫力。

　　一、結腸鏡所見

　　1、粘膜有多發性淺潰瘍，伴充血，水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。

　　2、粘膜粗糙呈細顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。

　　3、可見假息肉，結腸袋往往變鈍或消失。

　　二、粘膜活檢

　　組織學檢查呈炎癥性反應，同時可見糜爛，潰瘍，隱窩膿腫，腺體排列異常，杯狀細胞減少及上皮變化。

　　三、鋇劑灌腸所見

　　1、粘膜粗亂或有細顆粒變化。

　　2、多發性淺龕影或小的充盈缺損。

　　3、腸管縮短，結腸袋消失可恥下場呈管狀。

　　四、手術切除或病理解剖學可見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點

　　銀花紅暮粥：紅薯，大米，金銀花，生姜。紅薯切成小塊或研成細粉，加入金銀花（視臨床癥狀輕重酌量）、生姜，按常法煮飯、煮粥均可。每日3餐均吃，要堅持吃，不少于3^4個月，方可逐步收效。紅薯含大量食物纖維，可加強腸蠕動，其所含的多量維生素E參與膠原蛋白的合成，能促進潰瘍面的愈合，而含有的大量胡蘿卜素對上皮組織有良好的保護作用。在紅薯飯內加入金銀花無疑會增強抗菌、抗炎功能，與生姜調胃和中的作用相結合。腹脹、腹痛癥狀均可減輕。

　　一、內科治療

　　潰瘍性結腸炎急性復作的結局主要取決于疾病的嚴重度，表現為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。

　　內科治療應包括4個方面：

　　1、臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質平衡，尤其是鉀的補充，低血鉀者應予糾正。同時要注意蛋白質的補充，改善全身營養狀況，必要時應給予全胃腸道外營養支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應盡量避免牛奶和乳制品。

　　2、柳氮磺胺吡啶（Azulfidine，SASP）：開始時給0.25g口服4次/d，以后增至1g4次/d口服，在奏效后改為1g3次/d或0.5g4次/d。并可同時給甲硝唑0.2g3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g2次/d納肛，以后改0.2g1次/d納肛，并持續應用3～6月。

　　3、皮質類固醇：常用量為強的松5～10mg，3次/d，1～2周后，劑量遞減，每周減少5mg，直至最后5mg1次/d或2.5mg2次/d作為維持量。或用地塞米松0.75～1.5mg3次/d，同樣遞減至0.75mgqd或0.375mgbid作維持，但目前并不認為長期激素維持可防止復發。在急性復作期亦可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發作期應用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應持續使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數不主張長期使用。除皮質類固醇外，也可用ACTH20～40U靜脈點滴。

　　4、免疫抑制劑：在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據Rosenberg等報道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質類固醇的使用。

　　除上述治療措施外，對腹瀉嚴重，出現夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可待因和復方樟腦酊，因為有誘發急性結腸擴張之可能。

　　二、外科治療

　　約有20％～30％潰瘍性結腸炎患者最終將需要手術治療。以往，在各種內科治療方法失敗后，手術作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴重營養不良和虛弱的狀況下。現在多主張較早施行手術，這種治療態度的變化是由于現在有好幾種手術可供選擇和嘗試，而手術的結果是良好的。

　　1、手術指征：需急癥手術的指征有：（1）大量、難以控制的出血；（2）中毒性巨結腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結腸經幾小時而不是數天治療無效者；（3）暴發性急性潰瘍性結腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經4～5d治療無改善者；（4）由于狹窄引致梗阻；（5）懷疑或證實有結腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應考慮手術，如：（6）難治性慢性潰瘍性結腸炎是指反復發作惡化，慢性持續性癥狀，營養不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；（7）當類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結腸切除的手術指征；（8）兒童患慢性結腸炎而影響其生長發育時；（9）嚴重的結腸外表現如關節炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術有效應。

　　2、手術選擇：目前對慢性潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。各有優缺點，因此應用嚴格的適應范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。

　　（1）結直腸全切除、回腸造口術：這是最古老、最徹底的手術、無復發和癌變之慮，術后再也不需服藥。術后并發癥較少，手術可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術，因此這一術式應限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術者。

　　（2）結腸全切除、回直腸吻合術：這是一個有爭議的手術，因為保留有病變的直腸，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術操作簡便，避免永久性回腸造口，手術并發癥少。因此在Koch回腸造口術和回腸袋肛管吻合術問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術的術式。贊成采用這一術式者認為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術主要適用于直腸無病變的患者。對結腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴張者，有肛周疾病以及術后不能定期隨訪復查的病例均不宜選作此手術。

　　（3）控制性回腸造口術：Koch首創在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達到控制排便的目的，這是一個比較復雜的手術，并發癥較多，尤其是有關乳頭瓣的并發癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也是最難應付的問題。雖然有許多改良以減少其發生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術者宜選盆腔回腸袋手術；如病員已往已作結直腸全切除術或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術者，則可選作Kocn回腸袋手術。但以往曾作小腸切除手術或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術的禁忌證。

　　（4）結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術（IPAA）：術手術主要適用于慢性潰瘍性結腸炎對內科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現，持續的少量出血，狹窄或粘膜嚴重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術的適應者。在急性情況下千萬別作此手術。另外在急癥結腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠端直腸內粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術。

　　回腸袋肛管吻合術大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優缺點。

　　①S形回腸袋肛管吻合術是最早出現的盆腔回腸袋手術，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結果有50％需插管排空，儲存袋炎是最常見并發癥。不少學者指出儲存袋過大和輸出管過長是導致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2～4cm為宜。

　　②J形儲存袋肛管吻合術系1980年Utsunomiya倡導，其優點為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強儲存功能。儲存袋由兩段12～15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側吻合。

　　③改良J形回腸袋肛管吻合術是Balcos設計的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截斷，遠端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術兼具J形袋的優點，由端側吻合變為端端吻合就糾正了J形袋的最大缺點。

　　④旁側側側回腸袋肛管吻合術是1980年Peck提出的另一種雙腔回腸袋手術，手術分二期進行，第一期先作回腸肛管端端吻合術，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個月后關閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內與遠端回腸作側側吻合，回腸袋成形術。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的全部優點，而無J形袋的缺點。但實際上第二期手術極為困難，二期手術均系大手術，因此Peck本人現在已棄用這一手術。

　　⑤W形回腸袋肛管吻合術則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側吻合。在操作上這一手術較為費時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和Pezim（1985）報道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術后功能，包括正常控便、自行排便和容量三大指標，結果三項指標均以W形回腸袋最優。Keighley等（1989）報道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術后并發癥與功能，結論是兩種回腸袋并無區別。Wexner（1989）報道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92％，清醒時排空91％，夜間控便76％，白天經常失禁1例，夜間經常失禁3例，總失敗率8％，術后恢復工作87％。Silva等（1991）報道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術式結果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）報道美國MayoClinic1400例IPAA的經驗，主要是J形回腸袋，全組僅2例術后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠來看95％患者對手術感到滿意。但控便并不完善。少數病員仍有糞便溢逸，再者高達1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預防或治療的方法，因此還需進一步研究解決。然而在現有的四類手術中，結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術不失為較為合理、可供選用的方式。