放射性直腸炎

　　放射性直腸炎也是盆腔放射治療的常見并發癥。婦女宮頸癌、外陰與陰道癌及肛管直腸癌，應用放射性鐳、鈷、銫等進行照射治療，這些放射性原素對癌有抑制作用，對正常組織也有損害，損害直腸粘膜時，可造成放射性直腸炎。所以因放射治療造成的放射性直腸炎，是臨床上較多見的。

　　直腸炎輕者僅粘膜發炎，重者炎癥累及粘膜下層、肌層，甚至直腸周圍組織；有時只是一部分直腸粘膜受累，有時直腸粘膜全部發炎，也可累及結腸部分粘膜都有炎癥。直腸炎首重檢查，只有詳細確診腸炎的病情，才能對癥治療。

　　直腸炎如不及時治療會轉為直腸癌，前期也許感覺不明顯，但免疫力會明顯下降，有婦科或男性前列腺方面的問題會隨后發生，此時一般伴隨結腸炎，人體50％的免疫都在結腸，所以會有很多性的問題出現。

　　放射性腸炎引致的并發癥主要有腸狹窄和腸梗阻，直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結腸瘺，胃腸道潰瘍和穿孔，以及誘發結、直腸癌等。

　　直腸流血，為鮮紅或暗紅色，多在排便時流出，一般是少量出血，偶爾大量出血。破潰后有壞死組織脫落排出，有臭味，肛門直腸部酸痛或灼痛，以后因括約肌受刺激而出現里急后重。

　　1、早期癥狀：由于神經系統對放射線的反應，早期即可出現胃腸道的癥狀。一般多出現在放療開始后1～2周內。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。腹痛型腸易激綜合癥則提示小腸受累，乙狀結腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。

　　2、晚期癥狀：急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結束6個月至數年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續，終將發展引起纖維化或狹窄。此期內的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發生，多與腸壁血管炎以及扣續病變有關。

　　放射性腸炎的晚期表現和癌腫的復發與轉移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時應考慮其他疾病，如非特異性潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核、腸道脂代謝障礙綜合征等。

　　1、預防

　　宮頸癌鐳療時，鐳置器應充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時盆腔二照射間距不少于4～6cm。鐳療次數由3～4次轉為2次為佳。有采用后裝治療機，設計特制直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現者應暫停放療并行其他治療。

　　2、預后

　　放射性小腸炎的預后，較放射性結腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個月內好轉或痊愈。有人認為廣泛的盆腔手術如再放療則病變組織血供更中不良，其預后常較差。據國外報道，嚴重的腸道放射性損傷的死亡率為22％。

　　1、直腸指診：放射性腸炎的早期或損傷較輕者，指診可無特殊發現。也可只有肛門括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3％嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時作陰道檢查可助于診斷。

　　2、內窺鏡檢查：在開始的數周內可見腸粘膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細血管擴張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8～12cm處。有些結腸病變酷似潰瘍性結腸炎。增厚變硬的粘膜和環狀狹窄的腸段或邊緣堅硬的鉆孔樣潰瘍，如周圍行細血管擴張不顯，均可被誤為癌腫。作組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。

　　3、X線檢查：腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質的確定。但征象無特異性。鋇劑灌腸示結腸粘膜呈細小的鋸齒樣邊緣，皺壁不規則，腸壁僵硬或痙攣。有時可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數潰瘍邊緣的粘膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界限，與癌腫不同。乙狀結腸位置較低并折疊成角。應從不同角度攝片對鑒別病變性質有重要意義。

　　鋇劑檢查小腸，可見病變常以回腸末端為主。充鋇時，可見管腔不規則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結節樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來用腸系膜血管造影有助于發現小血管病變。對于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。

　　小腸吸收功能的測定：包括糞便脂肪測定、維生素B12及D—木糖吸收試驗。

　　1、應多吃高熱能、高蛋白質以補償長期腹瀉而導致的營養消耗，可根據病人消化吸收耐受情況循序漸進地提高供給量。一般熱能按每日每公斤體重40千卡供給。蛋白質每日每公斤體重1.5克，其中優質蛋白占50％為好。

　　2、維生素無機鹽要充足以補償腹瀉引起的營養丟失。

　　3、限制脂肪和膳食纖維也是放射性直腸炎如何飲食重要一環：腹瀉常伴有脂肪吸收不良，嚴重者伴有脂肪瀉。因此膳食脂肪量要限制，應采用少油的食物和少油的烹調方法。對伴有脂肪瀉者，可采用中鏈脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纖維高的食物，如辛辣食物、白薯、蘿卜、芹菜、生蔬菜、水果以及帶刺激性的蔥、姜、蒜和粗雜糧、干豆類等。

　　4、少食多餐：為減輕腸道負擔，以少食多餐方式補充營養攝入量。

　　一、調理

　　病人臥床休息，進稀軟、少渣、營養豐富的食物，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門部熱敷，以減少局部刺激。

　　二、全身治療

　　1、為減少腸道感染，減輕炎癥，可給予磺胺類、四環素、黃連素或穿心蓮等控制腸道炎癥。腹痛、腹瀉可給予復方苯乙哌啶、普魯本辛、阿托品等，解除痙攣，減輕腹瀉。西藥治療此病效果不理想，副作用大。復發率高。

　　2、中醫中藥：中藥治療此病療效可喜中醫認為本癥是傷及正氣，致腸粘膜破潰所引起，治則應以扶正固本，養血益氣為主，兼以清熱祛濕，以促進潰瘍愈合，炎癥消退。放射性直腸炎的臨床分型有利于治療和判斷預后，根據本病的臨床表現和臨床過程，分為以下四種類型：

　　①輕度型：最多見、起病慢、癥狀輕、輕度腹瀉，每天少于4次，并與便秘交替，便中不含或僅有少量血液粘液無全身癥狀，病變多局限在直腸和乙狀結腸，血況正常。

　　②中度型：介于輕度與重度之間，腹瀉每天多于4次，并有輕度全身癥狀。

　　③重度型：有發熱、倦怠、消瘦、貧血等全身表現腹瀉每天多于6次，血便或粘液膿血便。

　　④暴發型：少見。

　　3、中醫認識：認為結腸炎大多為濕熱壅結、脾腎陽虛、氣血兩虛、氣滯血瘀、飲食失調、勞累過度、精神因素而誘發。本人經過20余年臨床經驗和眾多專家共同努力總結了一套較為完整的獨特中醫分型論治，因此在臨床中取得奇特療效，從而對治愈結腸炎及預防結腸癌有一定作用。

　　①腹瀉型：泄瀉、大便不成型、腹痛、便血、粘液便、膿血便、腸鳴及排便不暢、不盡、里急后重，伴有消瘦、全身乏力、惡寒、頭昏等癥。（此型最易治療，一般20-60天可根治）

　　②便秘型：大便秘結，如羊屎樣，排便不暢、不盡，甚則數日內不能通大便，有一部分患者原有長期腹瀉史，伴有腹痛、消瘦、口干、腹脹貧血等癥，易惡變。（治療一般30-60天）

　　③腹瀉便秘交替型：大便時干時稀、時有粘液、便血，伴有腹痛、腹脹等癥。（治療一般20-60天)

　　三、局部治療

　　1、用芍藥甘草湯合黃霉液50-100毫升，保留灌腸，每天2次。

　　2、如直腸粘膜破潰，可于表面涂以1％醋酸可的松溶液，每天1次；或用2％龍膽紫溶液，每天1次；也可用消炎痛栓納入肛內，每天2次。

　　3、如伴有直腸狹窄，但尚能伸入手指者，可行擴肛，每2周或每周1次，持續數月。如不能伸入手指，或已有直腸陰道瘺者，應采用手術治療。但因組織受放射線損傷，手術后的傷口不易愈合，應慎重考慮。

　　四、一般治療

　　急性期應臥床休息，飲食以無刺激、易消化、營養豐富，多次少餐為原則。限制纖維素攝入，腹瀉嚴重者可采用靜脈高營養療法

　　五、藥物治療

　　1、收斂解痙：可用巔茄合劑復方樟腦酊、石榴皮煎劑、阿斯匹林，可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉，可能與抑制前列腺素的合成有關

　　2、局部鎮痛劑和糞便軟化劑：有顯著里急后和疼痛者可用苯唑卡因棉籽油，保留灌腸用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴

　　3、激素灌腸：琥珀酰氫化可的松加l溫鹽水，保留灌腸，特別是里急后重者有效

　　4、骶前封閉療法：普魯卡因、維生素B6、維生素、—糜蛋白酶、鏈霉素、每隔5～7天封閉1次治療1～3次可使疼痛明顯減輕

　　5、止血：低位腸出血，可在內窺鏡直視下壓迫止血或使用止血劑或出血點作“8”字縫合

　　6、抗感染：有繼發性感染時需用抗生素。