老年慢性胃炎

　　老年慢性胃炎的病因較多，可分為非特異性和特異性。非特異性胃炎最為常見，特異性胃炎指各種細菌(結核、梅毒)、病毒(巨細胞病毒、皰疹病毒、艾滋病病毒)、寄生蟲(阿米巴、血吸蟲)、真菌(念珠菌、組織胞漿菌、隱球菌、毛霉菌)等引起的胃黏膜炎癥改變。不同原因引起的慢性胃炎的發病機制如下：
　　1、幽門螺桿菌
　　感染HP呈螺旋形狀，具有鞭毛結構。慢性胃炎患者HP的檢出率與胃炎的活動與否有關。國內外的研究資料表明，慢性活動性胃炎患者的HP檢出率較高，可達90％，而非活動性病變者較低，不同部位的胃黏膜HP的檢出率亦不完全相同。胃竇部的檢出率高于胃體部。HP感染與慢性胃炎的臨床癥狀無明顯關系。無癥狀的慢性胃炎的HP檢出率可高達35％～72％，而有明顯慢性胃炎癥狀患者，HP檢出率不一定很高。因臨床癥狀的輕重與多種因素有關。但較多的研究資料表明，胃炎的病理組織學改變與HP感染的程度輕重有關。胃黏膜的炎癥輕重與HP感染的數量有關。HP對胃黏膜作用機理包括幾個方面：　　
　　2、免疫性因素
　　胃體萎縮為主的慢性胃炎患者血清中常能檢測出壁細胞抗體(PCA)和內因子抗體(IFA)，兩者均為自身抗體，在伴有惡性貧血的萎縮性胃炎患者中檢出率相當高。慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴展至腺區，繼之腺體破壞和減少萎縮的過程。
　　3、慢性淺表性胃炎
　　淺表性胃炎的炎性細胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體則完整無損。炎癥細胞主要是腺細胞淋巴細胞，偶有嗜酸性細胞。固有膜常見水腫、充血，甚至灶性出血。胃腺體無破壞及腺體數減少?？捎叙つっ訝€，黏液積聚，固有膜充血水腫，甚至灶性出血。表層上皮細胞變扁平，其排列常不規則。按炎癥程度淺表性胃炎可分輕度、中度和重度。炎性細胞浸潤僅限于胃黏膜的上1/3者為輕度，炎癥細胞超過黏膜的1/3但不超過全層的2/3者為中度，炎癥細胞浸潤達全層者為重度。
　　4、慢性萎縮性胃炎
　　慢性萎縮性胃炎的病理改變包括慢性淺表性胃炎的病變外，病損還累及腺體、腺體萎縮，數目減少，黏膜肌常見增厚，由于腺體萎縮或消失，胃黏膜有不同程度的變薄。
　　在慢性萎縮性胃炎的胃黏膜中，常見有幽門腺化生(假幽門腺)和腸腺化生。胃體部和胃底部黏膜的腺體含有壁細胞和主細胞。一旦此類細胞消失，腺體成為黏液腺而與幽門腺體相似，則稱為幽門腺化生。在慢性胃炎中，腸腺化生也十分常見。慢性淺表胃炎時，黏膜淺表層可出現腸上皮化生。而在萎縮時，則可能所有胃黏膜的腺體均為腸腺化生所取代。腸上皮化生常始自胃小凹頂部，向上發展可延及表層上皮，向下移行可達腺體的深部。起初可為灶性，隨著病變進展，腸腺化生可連接成片。

　　老年慢性胃炎如合并胃黏膜糜爛則可伴有上消化道出血，以黑便為主；慢性萎縮性胃炎可出現消化吸收差、體重減輕，胃體萎縮時可導致巨細胞性貧血。

　　慢性胃炎最常見的癥狀是上腹疼痛和飽脹。與潰瘍病相反空腹時比較舒適，飯后不適，可能因容受舒張功能障礙，進食雖不多但覺過飽。病人常訴“胃弱”或“胃軟”。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起癥狀或使癥狀加重。這些癥狀用抗酸藥及解痙藥不易緩解。多數病人訴食欲不振。

　　此外，出血也是慢性胃炎的癥狀之一，尤其是合并糜爛?？梢允欠磸托×砍鲅?，亦可為大出血。急診胃鏡檢查提示，在上消化道出血的病因中，急慢性胃炎占20％～40％。出血以黑便為多見，一般持續3～4天后自動止血，數月或數年后可再發。胃炎的病理變化與癥狀并不一致。癥狀與活組織檢查不一致的原因有兩個可能性：①盲目活組織檢查未能取到病變部位，目前纖維胃鏡直視下作活組織檢查，陽性率已達80％～90％；②癥狀并非來源于胃，可能由于肝膽系統疾病引起。另外無癥狀的“健康人”活組織檢查陽性的問題，仍應診斷胃。因為很多疾病都可以無癥狀或癥狀輕微如潰瘍病、肝硬化、肝癌及肺癌等，經過健康檢查才被發現。因此部分胃炎病人無癥狀并不足為奇。根據臨床研究，HP（幽門螺旋桿菌）感染與否和臨床癥狀的輕重無明顯關系。

　　老年應及早去除引起急性胃炎的病因，避免單獨使用非甾體抗炎藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等，盡早治療口腔及咽部的慢性感染。對患有慢性肝、膽疾病，尿毒癥或全身性疾病患者，應針對原發病進行治療。應避免過硬、過冷、過辣、過粗糙和刺激性食物，不酗酒，飲食應節制，易消化，定時定量，并能保證營養的供給。
　　老年生活中應盡量避免精神緊張，思想開朗，情緒穩定有助于防治胃炎，并能調節消化系統功能；注意勞逸結合及氣候變化，不要著涼。在發作期應避免體力勞動，并且不要上夜班，嚴重的患者也可適當休息；飲食上要注意避免生、冷、酸、辣、硬、油炸食物，少量多餐，粗糧細做，以利穩定病情，不使疾病急性發作或復發；患者應戒煙、酒及濃茶嗜好。
　　生活調理：
　　1、食品要易消化，少量多餐，粗糧細作，盡量減少對胃粘膜的刺激。
　　2、進食習慣要養成細嚼慢咽。戒酒戒煙。
　　3、平時把握進餐量，不能因喜好的食物而多吃，一定要少吃多餐，以增進營養，減輕胃部負擔。
　　4、避免進食對胃粘膜有強刺激的飲食及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛生，防止暴飲暴食。
　　

　　根據癥狀如飯后上腹部飽脹、疼痛及厚膩的舌苔，可疑胃炎的存在。但肯定診斷進一步明確部位及程度就必須通過胃鏡及活組織檢查。同時還必須除外潰瘍病、胃癌、慢性肝病及慢性膽囊病，切不可滿足于胃炎的診斷。參考慢性胃炎的悉尼分類法，慢性胃炎的診斷應包括病因、病變部位，組織形態學（包括炎癥、活動性、萎縮、腸上皮化生以及Hp有無），并對病變程度進行分級（無、輕、中、重）。與組織學平行，對內鏡所見也進行分類診斷并分級。
　　一、實驗室檢查
　　1、胃酸 淺表性胃炎胃酸正?；蚵缘?，而萎縮性胃炎則明顯降低，空腹常無酸。
　　2、胃蛋白酶原 由主細胞分泌，在胃液、血液及尿中均可測得。蛋白酶水平高低基本與胃酸平行。但主細胞比壁細胞數量多，所以在病態時，胃酸分泌常常低于蛋白酶原的分泌。Joske觀察胃液和血液胃蛋白酶原水平與活組織病理變化結果常常一致，蛋白酶原低者活組織檢查多數為萎縮性胃炎。
　　3、內因子（IF）IF由壁細胞分泌，壁細胞減少IF分泌也減少，兩者是嚴格平行的。正常分泌量平均為7700U/h。檢查IF 對萎縮性胃炎、胃萎縮及惡性貧血的診斷有幫助。IF明顯減少有利于以上3種疾病的診斷。
　　4、胃泌素 胃泌素由胃竇G細胞分泌。胃泌素能促進胃液特別是胃酸分泌，由于反饋作用胃酸低時胃泌素分泌增多，胃酸高時胃泌素分泌減低。此外血清胃泌素高低與胃竇黏膜有無病變關系密切。無酸的病人理應胃泌素升高，但若不高說明胃竇黏膜病變嚴重G 細胞減少。
　　5、壁細胞抗體（PCA）PCA在A型胃炎的陽性率較高，此抗體的檢測有助于慢性胃炎的分型，對慢性胃炎發生的病理過程的認識及治療有幫助。
　　6、胃泌素分泌細胞抗體（GCA）
　　二、其他輔助檢查
　　1、胃鏡檢查 一般來說淺表性胃炎胃鏡所見為花斑樣潮紅如麻疹患兒的皮膚（或稱紅白相間），在小彎垂直部則為線狀潮紅在縱行皺襞的頂端；其次是黏液分泌增多，附著在黏膜上不易剝脫、脫落后黏膜表面常發紅或有糜爛，咽下或反流的黏液常含氣泡，而且隨蠕動而流動，不難鑒別；再次是水腫的表現，黏膜蒼白、小凹明顯而且反光強；最后是糜爛，由于腺窩以上的表皮剝脫發生糜爛且常伴出血，又可分為3 型：①丘疹樣隆起中央凹陷被覆暗褐色積血或白苔，周圍潮紅如天花的皮損，多發生在胃竇部皺襞的頂端。②平坦型幾乎與黏膜水平一致，表面不光滑被覆褐色或白色分泌物。③凹陷型最常見，低于正常黏膜。表面粗糙或有分泌物甚至出血，范圍或大或小，數毫米至數厘米，形態常不規則?；蚓窒藁驈浡?。萎縮性胃炎胃鏡檢查有2個突出的表現：①顏色改變，多呈灰、灰白、灰黃或灰綠色，同一部位深淺可不一致，境界常不清，范圍或大或小。萎縮范圍內也可能殘留紅色小斑。②因為黏膜變薄加之注氣膨脹，黏膜下血管常可顯露，輕者血管網，重者可見如樹枝狀的血管分支。暗紅色微帶藍色，易與皺襞相混，根據血管走行方向與胃的長軸垂直，可資鑒別。
　　2、X線檢查 淺表性胃炎X線無陽性發現。萎縮性胃炎可見皺襞細小或消失，張力減低。

　　患有胃病的老年應該遵循如下的飲食原則：
　　1、宜少宜精：宜少指不可過饑再吃東西，且吃東西一次不可過飽，不宜極渴時飲水，飲水一次不宜過多。晚飯宜少。宜精指少吃粗糙和粗纖維多的食物，尤其對于有消化不良的病人，要求食物要精工細作，富含營養。
　　2、宜溫宜潔：宜溫指胃病患者不可過食冷瓜果，也不能因畏涼食而吃熱燙飲食，這對食道和胃的損傷也很大。宜潔是指有胃病的人胃抵抗力差，應防止食物被污染，并注意食用器具的衛生。
　　3、宜鮮宜淡：宜鮮是指吃適量新鮮蔬菜和水果，新鮮蔬菜水果可防癌，同時也指吃新鮮的食物，不食腐爛變質的食物。宜淡指宜吃清淡的素食。中醫講淡味是養胃的，清淡素食既易于消化吸收，又利于胃病的恢復，而且可使人長壽。新鮮蔬菜五谷都為健胃佳品，但食用不可過量。
　　4、宜軟宜緩：宜軟指飯食、蔬菜、魚肉之品宜軟爛，不宜食油煎、油炸、半熟之品及堅硬食物，既難于消化，而且有刺傷胃絡之弊端。宜緩指細嚼慢咽，充分地咀嚼，唾液大量分泌，既有利于食物的消化吸收，又能有防癌和抗衰老的效果。

　　老年慢性胃炎尚無特效療法，一般主張無癥狀者無需進行治療。若有癥狀可參考下列方法進行治療：
　　一、治療
　　1、飲食治療
　　應消除病因，對長期飲用烈性白酒、喝濃茶、濃咖啡。有食用過酸、過辣、過熱食物習慣的應戒除。應食用易消化食物，如：牛奶、新鮮水果、蔬菜，不吃腌制食物，減少食鹽的攝入量。增加食物中的營養，如胡蘿卜素、維生素C、維生素E、葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可幫助胃黏膜不典型增生腸上皮化生的逆轉。
　　2、消除病因
　　因服用激素類藥物，非甾體類抗炎藥物引起的胃炎。首先停用藥物刺激。對因口腔感染引起的胃炎，應消炎治療。對伴有全身性疾病的患者應治療原發病，如：心衰、糖尿病、尿毒癥。
　　3、藥物治療
　?。?）根除HP（幽門螺旋桿菌）感染：由于HP感染時慢性胃炎的致病因素，是腫瘤發生的危險因素，因此根治HP非常重要。
　　由于大多數抗菌藥物在胃內低HP環境中活性較低和不能穿透黏液層到達細菌，因此HP感染不易根除。根除HP的治療方案大體上可分質子泵抑制劑(PPI)為基礎和膠體鉍劑為基礎的方案兩大類。一是PPI加上克拉霉素阿莫西林或四環素、甲硝唑或替硝唑。3種抗菌藥物的2種組成三聯療法。二是膠體鉍劑加上上述抗菌藥物的2種。
　　有資料報道，HP菌株對甲硝唑耐藥率已在迅速上升。呋喃唑酮抗HP作用增強。HP不易產生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d分2次服?？捎肏2R代替PPI，以降低費用，但療效亦有所降低。初次治療失敗者，可用PPI膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯療法。1周為1個療程，治療1個療程后復查HP陰性的百分率為清除率，停藥后4周再復查。仍無HP感染的為根除率。由于把HP列為致癌Ⅰ類病因，因此清除HP治療非常重要。
　　（2）增加胃動力藥物：胃腸道動力是促使胃排空，促進消化、保持正常生理功能的重要因素。如動力減弱，可引起膽汁反流、惡心、噯氣、腹脹、早飽等癥狀。可服用胃腸道動力藥。
　　4、擇優治療方案
　　因慢性胃炎的發病與幽門螺旋桿菌的感染有重要關系。目前國際上公認把HP列為Ⅰ類致癌病因。因此根除HP治療。在慢性胃炎的治療方面，腫瘤的預防上都是非常重要的。目前國內外報道，HP對甲硝唑的抗藥性在逐漸增長，已逐漸的淘汰。另一方面部分病人對甲硝唑有胃腸道反應，故不適合于首選治療。推薦2種治療方案：
　?。?）枸櫞酸鉍鉀+呋喃唑酮+阿莫西林。2周為一個療程。
　?。?）PPI(質子泵抑制劑)+呋喃唑酮+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀。1周為1個療程。
　　枸椽酸鉍鉀480mg/d，呋喃唑硐0.2/d，阿莫西林2.0/d，PPI40mg/d，克拉霉素0.5～1.0/d，其中第2種方法用于第1種方案治療失敗后根治HP治療方案。

　　二、預后
　　老年慢性胃炎在長期病程中時好時壞，但多數無明顯發展，僅少數病人癥狀持續難愈，組織學改變惡化。盡管慢性胃炎存在淺表炎癥→萎縮→腸化→不典型增生→胃癌的演變過程，但這一過程極其緩慢，只要定期檢查，在早期胃癌階段被發現，手術或內鏡下切除多可完全治愈。慢性萎縮性胃炎可以癌變是不爭的事實，癌變率2％～10％不等，但這一過程可長達10年之久，且只有全胃萎縮性胃炎與胃癌關系密切，主要發展成腸型胃癌，而局部萎縮與胃癌關系尚未肯定。對于慢性萎縮性胃炎必須密切監測，內鏡是最好的方法，注意對可疑病灶的多點活檢。對于全胃萎縮病人6～12個月應隨訪1次，局部萎縮適當延長隨訪的間期，淺表炎癥無需強調內鏡檢查。