蛔蟲性急性胰腺炎

　　蛔蟲性急性胰腺炎是由于蛔蟲進入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導致的一系列胰腺的化學性炎癥。臨床常見為急性水腫性胰腺炎，部分患者可發展為出血壞死性胰腺炎。

　　蛔蟲性急性胰腺炎分為局部并發癥、全身并發癥、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎和糖尿病。局部并發癥表現為胰腺膿腫或胰腺囊腫，前者多于病程2～3周出現，表現為高熱、腹痛，出現中毒癥狀和上腹部包塊；胰腺囊腫多于病程3～4周形成，可壓迫鄰近組織引起相應癥狀。全身并發癥常為敗血癥或二重感染（真菌感染）和消化道出血。多器官功能衰竭可表現為腎、心等器官衰竭，亦可見彌散性血管內凝血和成人呼吸窘迫綜合征等。

　　蛔蟲性急性胰腺炎可表現為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、低血壓等，其具體臨床表現如下所述。

　　一、癥狀

　　1、腹痛 幾乎所有患者均有腹痛，部位多為上腹部，多向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，疼痛可表現為鉆心樣或絞痛，可不變地持續多小時甚至數天。惡心、嘔吐及體位改變和一般胃腸解痙藥物不能緩解腹痛癥狀。咳嗽、深呼吸可加重腹痛。

　　2、惡心、嘔吐和腹脹 多在起病后出現，表現為嘔吐胃內食物與膽汁，有時患者可嘔吐蛔蟲，患者多伴有腹脹癥狀，甚至可出現麻痹性腸梗阻。

　　3、發熱 患者多有中度以上發熱，一般持續3～5天。如果患者體溫持續1周以上或體溫逐漸升高伴有白細胞升高時，要警惕繼發感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。

　　4、低血壓或休克 主要見于出血壞死性胰腺炎，少數患者可突然發生，亦可在出現其他并發癥后逐漸出現，主要為有效血容量不足。緩激肽致周圍血管擴張，胰腺壞死釋放心肌抑制因子，并發感染或消化道出血。

　　5、水、電解質及酸堿平衡紊亂 患者可由于頻繁嘔吐，出現代謝性堿中毒，常有程度不一的脫水。重癥患者可出現明顯脫水和代謝性酸中毒，并伴血鉀、血鈣、血鎂降低。

　　6、其他 急重癥患者可并發急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫綜合征，患者亦可出現其他器官衰竭，如腎功能和心功能的衰竭表現。有些患者出現胰性腦病，表現為精神異常和混亂、定向力缺乏，伴有幻想、幻覺和躁狂狀態。

　　二、體征

　　1、急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，常與患者主訴不符，乃由于胰腺為后腹膜器官所致。患者表現為上腹部壓痛，無反跳痛與肌緊張，可伴有腹脹和腸鳴音較少。

　　2、出血壞死型胰腺炎常出現急性腹膜炎體征，即腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。伴有麻痹性腸梗阻者腸鳴音弱或消失。部分患者出現腹水，多為血性腹水，腹部移動性濁音陽性。少數患者可見Grey-Turner征和Gullen征，乃由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，分別達兩側肋腹部和臍周，導致皮膚顏色改變。并發胰腺膿腫或胰腺囊腫患者上腹部可捫及包塊。患者早期黃疸為胰頭炎性水腫，膽總管或壺腹部蛔蟲阻塞所致，后期黃疸多為胰腺膿腫或囊腫壓迫膽總管或肝細胞損害所致，嚴重胰腺壞死鈣化后致低鈣血癥時臨床可見手足抽搐。

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　　蛔蟲性急性胰腺炎應采取綜合性措施。具體預防措施如下所述。

　　1、處理糞便、管好水源和預防感染幾個方面。

　　2、加強宣傳教育，普及衛生知識，注意飲食衛生和個人衛生，做到飯前、便后洗手，不生食未洗凈的蔬菜及瓜果，不飲生水，防止食入蛔蟲卵，減少感染機會。

　　3、使用無害化人糞做肥料，防止糞便污染環境是切斷蛔蟲傳播途徑的重要措施。

　　4、在使用水糞做肥料的地區，可采用五格三池貯糞法，使糞便中蟲卵大部分沉降在池底。特別在農村，如果發現人群蛔蟲等寄生蟲感染率超過60％時給予驅蟲治療，可以降低蛔蟲型胰腺炎的發生。

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　　蛔蟲性急性胰腺炎的檢查包括血液檢查、腹部平片、腹部B超、CT及內鏡檢查，其具體檢查方法如下所述。

　　1、白細胞計數

　　有白細胞增多和中性粒細胞核左移。

　　2、淀粉酶測定

　　正常人血液中有兩型淀粉酶即唾液型和胰型，急性胰腺炎時升高的淀粉酶主要為胰型。目前臨床所用的快速拭子可抑制血清中唾液型淀粉酶而只測胰型淀粉酶，因而有很高的特異性。血清淀粉酶在起病后6～12h開始上升，48h開始下降，持續幾天，血清淀粉酶超過正常的5倍可以確診本病。值得注意的是，血清淀粉酶的高低與患者的病情不一定平行。出血壞死性胰腺炎的淀粉酶可能低于正常或正常，其他的疾病如急性胃腸穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性腸梗阻時血清淀粉酶均可上升，但一般不超過正常的2倍。尿淀粉酶的升高較血清淀粉酶升高時間晚6h左右，且受患者尿量影響較大。

　　3、淀粉酶、內生肌酐清除率比值(cam/ccr％)

　　Cam/ccr％臨床正常值為1％～4％，急性胰腺炎時腎臟對淀粉酶的清除增加，而對肌酐的清除不變，比值增加，通常可增加3倍。其他原因所致的血清高淀粉酶血癥時此值一般正常或低于正常，但糖尿病酮癥和腎功能不全患者此比值可升高。

　　4、血清脂肪酶

　　血清脂肪酶的升高時間較血清淀粉酶的升高時間晚24h左右，持續時間比血清淀粉酶為長，多用于就診較晚的患者診斷時進行測定。

　　5、血清正鐵血白蛋白

　　患者有腹腔內出血時，紅細胞內的血紅蛋白經一系列變化可形成正鐵白蛋白，可于起病后72h出現，陽性表明患者為重癥出血壞死性胰腺炎。

　　6、生化檢查

　　患者多有暫時性的血糖升高，多于3～5天后恢復正常。如果患者血糖持續升高超過10mmol/L，表明胰腺壞死嚴重，預后不好。臨床上化驗檢查轉氨酶和乳酸脫氫酶亦可常見升高。另外常有暫時性低血鈣，如患者血鈣低于1.75mmol/L并手足抽搐亦表明為出血壞死性胰腺炎；如患者PaO2低于60mmHg，臨床要警惕成人呼吸窘迫綜合征的出現。

　　7、腹部平片

可排除其他急腹癥如穿孔等，亦可發現腸麻痹或診斷麻痹性腸梗阻。

　　8、腹部B超

B超對胰腺腫大、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫有診斷意義。蛔蟲堵塞胰管時，胰管內可見實體性平行強光帶，后方不伴有聲影，實時動態觀察多未見光帶明顯蠕動。

　　9、CT

CT檢查由于不受腸腔內氣體的影響，可清晰顯示胰腺及其周圍器官的病變，并可分辨水腫型和壞死型胰腺炎及其嚴重程度。

　　10、內鏡檢查

過去一度將急診內鏡檢查列為急性胰腺炎的禁忌證，目前這一觀點有所改變。內鏡檢查可以發現蛔蟲體堵塞胰膽管并能給予取出，對老年患者特別是不能耐受手術治療的患者尤其適用。

　　蛔蟲性急性胰腺炎患者宜食清淡、低脂、易消化的食物；宜食植物油脂；宜食膳食纖維、維生素含量豐富的水果、蔬菜。忌食辛辣刺激性食物；忌食動物油脂等高脂肪食物；忌食油膩食物；忌食易脹氣的食物。

　　一、急性胰腺炎吃哪些食物對身體好

　　1、宜吃清淡有營養、流質的食物，如米湯、菜湯、藕粉、蛋花湯、面片等。

　　2、除流食外還包括米粥、素掛面、素餛飩、面包、餅干(少油)及少量碎軟菜、水果等。

　　3、待腹痛、嘔吐基本消失，白細胞、淀粉酶減至正常后可給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、果凍等糖類食物。對胰腺外分泌無刺激作用，故可作為急性胰腺炎的主要熱能補充。

　　4、宜適當增加過籮粥、蒸蛋清，少量南豆腐湯食品。

　　5、選用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調。

　　二、急性胰腺炎最好不要吃哪些食物

　　1、絕對禁酒：一般痊愈需2～3個月，預防復發，仍須相當長的時間內避免食用富含脂肪的食物。

　　2、忌食油膩性食物。油膩食物不易消化，并能促進膽汁分泌，而膽汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪較多的食物，如肥肉、花生、芝麻、油酥點心、油炸食品等均應禁止食用。

　　3、禁用肉湯、魚湯、雞湯、奶類、蛋黃等含脂肪的食物。

　　4、忌辛辣刺激調味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。

　　蛔蟲性急性胰腺炎可采用內科治療，也可以采用手術進行治療，其具體治療方法如下所述。

　　一、內科治療

　　對于重癥患者早期給予營養支持治療；給予解痙止痛治療，無麻痹性腸梗阻患者可給予阿托品等，對重癥疼痛患者加用哌替啶；同時要減少胰腺的外分泌，臨床上一般采用以下方法，如禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥。生長抑素如奧曲肽等的使用可抑制各種原因引起的胰液分泌，減少術后胰瘺等并發癥，縮短住院時間。為預防和控制并發感染可給予抗生素治療。禁食期間應給予靜脈營養支持治療。

　　二、內鏡治療

　　內鏡取蟲治療已在國內外開展，在合并結石、蛔蟲移位胰管內和胰腺壞死時內鏡取蟲可能受限，可給予手術治療。

　　三、外科治療

　　下列情況下必須考慮手術治療：

　　1、診斷急性胰腺炎明確，經積極內科治療病情仍進行性發展為急性腹膜炎。

　　2、蛔蟲阻塞胰膽管需解除梗阻且內鏡取蟲不成功。

　　3、急性出血壞死性胰腺炎的診斷未明，且不能排除其他非手術不可的急腹癥需剖腹探查時。

　　4、并發胰腺膿腫和胰腺假性囊腫，時間長且有破裂和出血的危險或膿腫需引流時。

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