放射性腸炎

　　一般認(rèn)為，短波長(zhǎng)和高頻率的X線或γ射線照射有足夠能量使吸收射線的組織產(chǎn)生離子化，后者產(chǎn)生帶電荷的分子或原子，進(jìn)而引起活細(xì)胞的損傷。過去使用的千伏X線外照射常損傷皮膚，而近代使用的高能射線雖損傷皮膚較輕，但是損傷腸道的危險(xiǎn)性有所增加。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，人們認(rèn)識(shí)到，放射性腸炎，尤其是結(jié)腸和直腸損傷，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　1、照射劑量、時(shí)間

　　盆腔區(qū)放療4～4.5周照射量低于4200～4500rad時(shí)，發(fā)病率逐步上升；如再加大照射劑量，發(fā)病率迅速增加。一般估計(jì)，在5周內(nèi)照射量超過5000rad時(shí)，發(fā)病率約為8℅。

　　2、腸道的不同部位對(duì)照射的敏感性不同

　　腸道耐受性依次為：直腸>小腸、結(jié)腸>胃。

　　3、腸道的不同部位活動(dòng)度不同

　　由于末端回腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術(shù)后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動(dòng)，使該腸段單位面積的照射量增加，發(fā)病率增高。

　　4、子宮切除

　　子宮全切后，直腸所受的照射量高于未切除者。

　　5、其他基礎(chǔ)病變

　　動(dòng)脈硬化、糖尿病及高血壓等患者原先已有血管病變，照射后更易引起胃腸道損害。

　　放射性腸炎引致的并發(fā)癥主要有腸狹窄、腸梗阻、慢性放射性腸粘連，其中腸狹窄常發(fā)生不全性、甚至完全性腸梗阻。大劑量照射所致小腸或結(jié)、直腸可出現(xiàn)潰瘍甚至穿孔，從而導(dǎo)致直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、回乙結(jié)腸瘺、胃腸道潰瘍和穿孔。已有大量的數(shù)據(jù)表明人接受放射線可以致癌，實(shí)際上可將其描述為一把“雙刃劍”，因其既是惡性腫瘤的主要治療手段，同時(shí)又可以誘發(fā)惡性腫瘤。因此放射性腸炎可并發(fā)或誘發(fā)結(jié)、直腸癌等。

　　一般照射總劑量在3000rad以下者很少發(fā)生放射性腸炎。腹腔內(nèi)放療總量超過4000rad時(shí)發(fā)生癥狀，若達(dá)7000rad以上則發(fā)病率高達(dá)36％。癥狀可出現(xiàn)在治療早期，療程結(jié)束后不久或治療后數(shù)月至數(shù)年。

　　一、早期癥狀

　　由于神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)放射線的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜水腫、充血，嚴(yán)重者可有糜爛或潰瘍。

　　二、晚期癥狀

　　急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個(gè)月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及后續(xù)病變有關(guān)。

　　1、結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個(gè)月。癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出；直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。

　　2、小腸炎：小腸受到放射線嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。

　　預(yù)防放射性腸炎需在宮頸癌鐳療時(shí)，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒，外照射時(shí)盆腔二照射間距不少于4～6cm，鐳療次數(shù)由3～4次轉(zhuǎn)為2次為佳，有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計(jì)特制直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量，有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。

　　據(jù)報(bào)道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動(dòng)物的生存率，但對(duì)人類目前尚無有實(shí)用價(jià)值的預(yù)防劑，有文獻(xiàn)報(bào)告，去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的癥狀，增加體重，提高病人對(duì)放射的耐受性，避免致死性或嚴(yán)重的過量的輻射惟一的有效辦法是嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)禁超越最大允許量，另外，采取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發(fā)生。

　　放射性腸炎的檢查包括直腸指診、內(nèi)鏡檢查及X線檢查，具體如下：

　　1、直腸指診

　　放射性腸炎的早期或損傷較輕者指診可無特殊發(fā)現(xiàn)。也可只有肛門括約肌痙攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時(shí)可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3％嚴(yán)重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時(shí)做陰道檢查可助于診斷。

　　2、內(nèi)鏡檢查

　　在開始的數(shù)周內(nèi)可見腸黏膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8～12cm處。有些結(jié)腸病變酷似潰瘍性結(jié)腸炎。增厚變硬的黏膜和環(huán)狀狹窄的腸段或邊緣堅(jiān)硬的鉆孔樣潰瘍，如周圍行細(xì)血管擴(kuò)張不顯，均可被誤為癌腫。做組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。

　　3、X線檢查

　　腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質(zhì)的確定。但征象無特異性。鋇劑灌腸示結(jié)腸黏膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣，皺襞不規(guī)則，腸壁僵硬或痙攣。有時(shí)可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數(shù)潰瘍邊緣的黏膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點(diǎn)是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界線，與癌腫不同。乙狀結(jié)腸位置較低并折疊成角。鋇劑檢查小腸，可見病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí)，可見管腔不規(guī)則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時(shí)小腸正常羽毛狀黏膜紋消失。

　　放射性腸炎患者除了一般治療外，還可以通過食療的方法來緩解癥狀，具體如下。

　　1、藕花生煲骨頭湯：先將骨頭湯燒開去血水，再加清水，放入骨頭、及其他材料。大火燒開，放小火燉2、3個(gè)小時(shí)即可。

　　2、烏雞湯：烏雞1只（約800克）、紅棗4粒、枸杞子20粒左右、花期參片十幾片、參須幾條。烏雞洗干凈后切去雞頭和屁股；紅棗4粒，枸杞子20粒左右，花期參片十幾片，參須幾條；烏雞斬成6塊，生姜一塊拍扁；把所有材料放進(jìn)鍋里，加足清水，大火煮開10分鐘后小火煮1個(gè)半小時(shí)，放鹽調(diào)味就可以啦。

　　3、山栗子粥：栗子（鮮）60克，粳米60克，山藥（干）30克，棗（干）20克，姜4克。將栗子去皮與淮山（山藥）、生姜、紅棗、粳米一起洗凈；把全部用料一齊放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮成粥，調(diào)味即可。

　　4、參芪薏苡仁粥：薏米60克，黨參12克，棗（干）20克，黃芪20克。把黨參、黃芪、紅棗、粳米洗凈，以冷水泡透；把全部用料一齊放入鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮成粥，即可食用。

　　5、丁香酸梅湯：烏梅256克，山楂4克，陳皮2克，丁香1克，白砂糖1280克，桂皮6克。將烏梅，山楂洗凈后，逐個(gè)拍破，同陳皮、桂皮、丁香一道裝入紗布袋中扎口。備清水約11公升，把藥包投入水中，用旺火燒沸再轉(zhuǎn)用小火熬約30分鐘，除去藥包，靜置沉淀，濾出湯汁，加入白砂糖即可飲用。

　　減少放射性腸炎的一般治療方法有，應(yīng)用抗生素、服用阿司匹林抑制黏膜分泌前列腺素、中和胰腺分泌液和在放療期間應(yīng)用要素飲食等。正確掌握照射劑量和技術(shù)，照射時(shí)將病人放置適當(dāng)體位，使小腸離開盆腔，是防止腸管放射線損傷的最可靠方法。

　　外科醫(yī)師應(yīng)與放療科醫(yī)師通力合作，減少正常組織對(duì)放射線的暴露。預(yù)計(jì)術(shù)后要作放療的病人，外科醫(yī)師應(yīng)設(shè)法避免小腸墜入盆腔。行直腸切除術(shù)時(shí)，應(yīng)將盆腔底部封閉。放療醫(yī)師則應(yīng)把治療用射線集中在腫瘤區(qū)和附近可能有腫瘤侵犯的部位，以減少其他組織受照射。放療中，讓病人取頭低足高位，可以減少小腸在盆腔部位受照射，或在放療前設(shè)法充盈膀胱，或用多個(gè)固定的或旋轉(zhuǎn)的照射野，或分成多次高能放療，對(duì)于減少后期并發(fā)癥的發(fā)生均有益處。

　　1、非手術(shù)治療

　　在急性放射反應(yīng)期，減少10％劑量即可明顯減輕病人癥狀。治療輕度腹瀉和結(jié)、直腸炎引起的不適，可用鎮(zhèn)靜藥、解痙藥，輔以溫水坐浴，供給充分營(yíng)養(yǎng)等，同時(shí)應(yīng)讓病人臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多食少餐為原則，注意觀察全身情況的變化。如水瀉難以控制，膽鹽吸收不良可能是其原因，這種情況下應(yīng)用消膽胺（4～12g/d）可有明顯效果。有些早期反應(yīng)明顯的病人（尤其是兒童）采用不含麩質(zhì)、牛乳蛋白和乳糖的要素飲食可有益處。有繼發(fā)性感染時(shí)，應(yīng)用抗生素，必要時(shí)可給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

　　目前，對(duì)嚴(yán)重急性放射性腸炎和晚期慢性放射性腸炎的治療仍是較棘手的問題，治療包括對(duì)癥處理和營(yíng)養(yǎng)支持。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可供給充分能量，使胃腸道休息和促進(jìn)損傷的愈合，是嚴(yán)重放射性腸炎的首選措施，在部分患者還可促進(jìn)內(nèi)瘺自行閉合。但長(zhǎng)期的TPN可致腸黏膜萎縮，血液及組織中谷氨酰胺水平降低，細(xì)菌易位加重。試驗(yàn)顯示，含谷氨酰胺二肽的TPN對(duì)小腸黏膜有良好的營(yíng)養(yǎng)作用，谷氨酰胺可能通過促進(jìn)絨毛腺細(xì)胞的有絲分裂，加速損傷黏膜的愈合；表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子在增強(qiáng)TPN提供較完善營(yíng)養(yǎng)，使胃腸道得到充分休息的同時(shí)，通過改善損傷腸黏膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可提高小腸對(duì)谷氨酰胺的攝取率及對(duì)其合成和利用產(chǎn)生有益的影響，達(dá)到減少細(xì)菌易位率、降低死亡率的目的。

　　2、局部處理

　　對(duì)放射性直腸炎可用類固醇激素作保留灌腸，也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸（5-ASA）作灌腸，5-ASA灌腸的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的病人有直腸出血，一般不嚴(yán)重，大多因糞便刺激脆弱的腸黏膜引起。小出血常可在內(nèi)鏡下用釹、釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光燒灼止血。Saclarides等人報(bào)道用4％甲醛溶液（福爾馬林）灌腸對(duì)16例由于放射性直腸炎引起的頑固性直腸出血進(jìn)行治療，75％的病人在一次治療后出血停止，其余病人在2～4次灌腸后停止出血。出血量大且經(jīng)上述處理出血不止者，可考慮行外科手術(shù)直接結(jié)扎出血部位血管。對(duì)慢性放射性結(jié)直腸炎，近年來有報(bào)道采用高壓氧治療而取得良好療效。

　　3、手術(shù)治療

　　手術(shù)治療適用于放射性腸炎引起的腸穿孔、經(jīng)保守治療無效的結(jié)直腸出血、腸梗阻、腸狹窄、直腸潰瘍、直腸壞死、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺等。

　　對(duì)放射性腸炎引起的腸管急性穿孔和腹腔膿腫的病人應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切除病變腸管。在大多數(shù)情況下，病變周圍腸管水腫明顯不宜行一期腸吻合術(shù)。此時(shí)，安全可靠的方法是先行腸造口術(shù)，同時(shí)充分引流腹腔內(nèi)膿液。

　　關(guān)于有癥狀的腸狹窄和瘺的處理方法是：對(duì)低位疼痛性肛門直腸狹窄，可先用手法擴(kuò)張，常可使癥狀明顯改善。乙狀結(jié)腸和直腸的輕度部分性梗阻，經(jīng)口服石蠟油軟化大便或灌腸后可暫時(shí)緩解。由狹窄發(fā)展至明顯腸梗阻時(shí)，不論其部位在小腸或大腸，都需行外科手術(shù)治療，包括作狹窄腸段切除術(shù)和結(jié)腸造口糞流改道術(shù)。腸切除的范圍應(yīng)稍廣，距病變腸管6～10cm。因狹窄附近外觀正常的腸管實(shí)際已遭受放射線損傷，就近作腸吻合術(shù)后容易發(fā)生腸瘺。狹窄處應(yīng)作仔細(xì)檢查，以排除癌腫。遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸狹窄伴廣泛性黏膜糜爛時(shí)，應(yīng)作靠近肝曲的橫結(jié)腸造口術(shù)，有較好療效，而且如果以后需作直腸切除和拖出手術(shù)，也可提供較長(zhǎng)的游離腸段。為使失功能腸段內(nèi)的病變?nèi)灰嗽?～12個(gè)月內(nèi)關(guān)閉腸造口。

　　內(nèi)瘺形成的時(shí)間一般是在放療完成18個(gè)月以后，最常見的是直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺和回乙結(jié)腸瘺，可伴直腸出血和會(huì)陰部糜爛，病人很痛苦，常需外科處理。