膽道華支睪吸蟲病

　　華支睪吸蟲蟲卵通過第一中間宿主（淡水螺螄）和第二中間宿主（淡水魚蝦）后，發育成囊蚴，活的囊蚴被攝入后，經膽汁激活，囊內幼蟲破囊壁而出，經膽總管進入肝膽管發育為成蟲。亦可通過血管或穿過腸壁到達肝臟，最后寄生在肝膽管內發育為成蟲。成蟲的壽命一般為20～30年，主要寄生在人、犬、貓和豬的肝膽管內，蟲數多時亦可移居較大的膽管甚至膽囊內，偶爾在胰管內亦可發現成蟲。

　　被成蟲寄生的肝膽管，其病變程度與感染華支睪吸蟲的數量多少和感染時間長短有密切關系。如感染的蟲數僅10余條至幾十條，則肝臟與膽管多無肉眼病變，如寄生蟲數超過100條，甚至數千條時，由于蟲體充滿肝內外膽管、膽囊及胰管，引起膽道梗阻，并發膽管炎、肝膿腫、胰腺炎等。華支睪吸蟲病變主要發生在肝內小膽管，因蟲體機械性阻塞和代謝產物的毒性作用，造成膽汁淤積，膽管呈囊狀或圓柱狀擴張，以左葉邊緣部分為著，膽管上皮細胞有脫落和增生，膽管壁因結締組織增生而增厚，并有大量腺體增生、淋巴細胞及粒細胞浸潤等現象；鄰近的肝細胞有脂肪變性、萎縮和壞死現象，最終導致膽汁性肝硬化。死亡的華支睪吸蟲尸體、蟲卵及脫落的膽管上皮可成為結石形成的核心，誘發肝膽管結石，有報道認為此病與膽管細胞癌有密切關系。

　　膽道華支睪吸蟲病會引起膽道結石、膽管炎性狹窄及膽管癌等疾病，具體如下：

　　1、華支睪吸蟲伴慢性或急性膽囊炎

　　蟲體本身、膽管上皮的損害，容易引起膽道梗阻及細菌感染。在廣東珠江三角洲流行區內因膽道疾患住院治療者合并華支睪吸蟲感染率達75％。臨床表現為腹痛、膽囊腫大、寒戰、發熱，大量蟲體引起梗阻性黃疸。

　　2、膽道結石

　　華支睪吸蟲引起的結石多為肝內膽管多發性色素結石，這與蟲體多寄生在中小膽管有關。

　　3、膽管炎性狹窄

　　肝吸蟲寄生的膽管發生腺瘤樣或息肉狀增生，反復發作的膽管炎，膽管壁纖維增厚，導致膽管狹窄梗阻，這種狹窄多見于中等大小的肝內膽管。在對吸蟲引起的膽道梗阻行ERCP檢查時，發現乳頭插管均遇到不同程度的困難，良性乳頭括約肌狹窄57.2％，說明吸蟲可以引起膽道遠端狹窄。

　　4、膽管癌

　　華支睪吸蟲感染后膽管癌發生率明顯高于無感染者，腫瘤包繞的膽管內或與腫瘤相連的膽管內，常可發現華支睪吸蟲成蟲或蟲卵；組織學檢查見膽管周圍纖維化，膽管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤樣增生。在香港膽管癌的發生也與吸蟲感染有密切關系。

　　5、胰腺炎

　　胰腺炎一般由成蟲阻塞胰管引起。

　　膽道華支睪吸蟲病潛伏期為1～2個月。輕度感染者常無癥狀，僅在糞便中發現蟲卵。感染較重者多為重復感染，緩慢起病，但非流行區感染者可以急性起病，急性期的臨床表現主要有消化道癥狀和過敏反應，包括食欲不振，上腹隱痛、飽脹，肝區隱痛，肝大（尤以左葉腫大為明顯）等表現，并有發熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等癥狀，偶可因大量成蟲堵塞膽總管而出現膽絞痛及阻塞性黃疸。

　　慢性期無明顯癥狀者占34.2％，較為常見的有乏力、上腹不適、腹痛、肝區隱痛、頭暈等，其次為頭痛、失眠、食欲減退、腹瀉等，慢性重復感染的嚴重病例可有肝硬化及門脈高壓癥，表現為消瘦、貧血、水腫、肝脾大、腹水、黃疸等，嚴重感染的兒童可出現營養不良和生長發育障礙，甚至可引起侏儒癥。

　　有些病者在嚴重感染后1個月左右突發寒戰、高熱、肝大伴壓痛，有輕度黃疸，少數出現脾大，尚可有肺部浸潤，數周后急性癥狀消失而進入慢性期，表現為疲乏、消化不良、肝大伴壓痛等。

　　華支睪吸蟲病是由于生食或半生食含有囊蚴的淡水魚、蝦所致，預防華支睪吸蟲病應抓住經口傳染這一環節，防止食入活囊蚴是防治本病的關鍵。平時應做好宣傳教育，使群眾了解本病的危害性及其傳播途徑，自覺不吃魚生及未煮熟的魚肉或蝦，改進烹調方法和飲食習慣，注意生、熟吃的廚具要分開使用。家養的貓、狗如糞便檢查陽性者應給予治療，不要用未經煮熟的魚、蝦喂貓、狗等動物，以免引起感染。加強糞便管理，不讓未經無害化處理的糞便下魚塘。結合農業生產清理塘泥或用藥殺滅螺螄，對控制本病也有一定的作用。

　　膽道華支睪吸蟲病患者可以做蟲卵檢查、免疫學檢查及膽道造影等檢查，具體如下：

　　1、糞便中找到蟲卵可以確診華支睪吸蟲病，檢出率約50％左右，常用的方法有直接涂片法，水洗沉淀法，改良加藤厚膜涂片法及醛醚法，后2種方法檢出率較高，直接從十二指腸引流液中檢查蟲卵，檢出率接近100％，因操作麻煩，增加病人的痛苦，不宜常規使用。

　　2、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）診斷華支睪吸蟲病，血清陽性率達89.7％～100％，本法簡便、快速，血樣用量少，敏感性和特異性高，判斷結果容易，是目前廣泛應用的一種方法，還有多種常用的方法，皮內試驗的陽性率在92％～95％，約有5％假陰性，可作初步篩選，血清免疫學間接血凝試驗（IHA）陽性率90％。

　　3、血象可有白細胞總數增多，嗜酸粒細胞升高；嚴重感染可出現貧血象。

　　4、肝功能試驗輕度感染者變化不大；重度感染者主要表現為血清總蛋白和白蛋白減少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或輕度升高。

　　5、B型超聲波檢查中重度感染時常見到肝內膽管擴張，肝臟腫大，擴張的小膽管呈“叢林”狀分布，圍繞擴張的小膽管形成一個個不伴聲影的小光團或沿門靜脈分支走行呈點狀強回聲，似“繁星”散布。

　　6、經皮肝穿刺膽道造影（PTC），經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP），以ERCP較常用，膽道造影的特點是：擴張的膽管不是以“樹枝狀”由粗變細，而是因蟲體阻塞，增寬的膽管分枝突然截斷，呈“禿枝狀”或末端呈“囊狀”，擴張的膽管內也可見細絲狀或橢圓形透亮區。

　　7、華支睪吸蟲引起的膽管典型的CT改變變是肝內膽管從肝門向被膜方向均勻擴張，管徑大小相近，這與一般阻塞所致的膽管擴張是從肝門向周圍逐漸縮小有明顯差別，引起被膜下膽管末端呈囊狀或桿狀擴張的發生率也較高，達90.8％（148/163例），CT可同時顯示合并病變。

　　華支睪吸蟲病是由于進食生的或半生的被華支睪吸蟲囊蚴感染的淡水魚或蝦所致。所以預防膽道華支睪吸蟲病最好不要吃未經煮熟的魚蝦。

　　華支睪吸蟲病的證候表現為邪實正虛，故治療上應取方為：健脾扶正及驅蟲疏肝，以祛邪、標本兼顧為主，以起到積極治療的作用。主要方劑如下：

　　1、榧檳湯榧子肉30g、檳榔15g，水煎服。每日1劑，2周為一療程。

　　2、疏肝驅蟲湯，當歸10g、柴胡6g、青皮6g、榧子肉25g、百部15g、檳榔15g、赤芍12g，水煎服。每日1劑，2周為一療程。

　　3、膈下逐瘀湯當歸9g、桃仁12g、紅花9g、枳殼6g、赤芍9g、甘草3g、川芎6g，加五靈脂、丹皮、烏藥、延胡索、香附、檳榔適量。此方適用于氣滯血瘀，脅下積塊較著者。此湯劑疏肝行氣止痛之力強，對于瘀阻膈下，肝氣郁結所致的脅肋及腹部脹痛有較好地療效。

　　4、華支睪吸蟲一方黨參（或太子參）12g、服苓12g、白術10g、扁豆12g、山藥15g、郁金10g、檳榔25g、使君子10g、甘草4.5g。

　　5、華支睪吸蟲二方郁金10g、苦楝根皮15g、榧子肉25g、檳榔25g。用法：先用一方，每天1劑，服3～4天，改用二方，每天1劑，服5～7天。如患者大便中仍有蟲卵，可交替重復使用二付方，服至病愈為止。

　　根據臨床證候差異，于一方適當加減，二方不變。若兼見脘悶、惡心嘔吐、肢體困重、濕困明顯者，加半夏、陳皮、砂仁、蒼術易白術，以化濕燥；若脅痛明顯、噯氣順逆、脘悶、肝氣橫逆者，可酌加枳殼、白芍、柴胡以舒肝；若頭昏、頭痛、失眠、肝陰并有不足者，酌加女貞子、早蓮草、白芍、黨參，以養護肝陰；若有肝硬化腹水者，酌加丹參、首烏、菟絲子、

　　楮實子、人參易黨參、以增強健脾除濕柔肝之效。體質強者，則先服二方，后服一方，劑次不變，感染輕者，一般服1～2個療程可愈；感染重者，一般3個療程可治愈，最多服4個療程可治愈。

　　6、大柴胡湯、柴胡9g、黃芩9g、芍藥9g、半夏9g、枳實9g、大黃6g、大棗4枚、生姜12g，水煎服。

　　7、合茵陳蒿湯茵陳蒿15g，梔子6g、大黃6g，水煎服。患者可大柴胡湯合茵陳蒿湯加減，適用于兼肝膽濕熱，惡寒、發熱、脅痛，目黃口苦、小便發赤、舌紅苔黃膩、脈弦數者用此方劑治療。