上消化道出血

　　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55％～74％;食管胃底靜脈曲張破裂出血，占5％～14％;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2％ ～7％;血管病變,占2％～3％;腫瘤,占2％～5％。近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因

?

　　上消化道出血可出現失血性休克，繼發性腹膜炎，也可引起窒息等并發癥。

　　1.繼發性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔內臟器的炎癥、穿孔、外傷、血運障礙以及醫源性創傷等所引致的腹膜急性化膿性炎癥，是嚴重的腹膜腔感染，如不早期診斷和正確的治療，病死率極高。

　　2.大量失血引起休克稱為失血性休克(hemorrhagic shock),失血后是否發生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速，大量(超過總血量的30～35％)失血而又得不到及時補充的情況下發生的。

　　3.窒息(asphyxia)：人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產生的全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態結構損傷的病理狀態稱為窒息。

　　消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

　　上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。在出血周圍循環衰竭發展過程中，臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年器官儲備功能低下，加之老年常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素

　　1.應在醫生指導下積極治療原發病，如消化性潰瘍及肝硬化等。

　　2.生活要有規律。飲食要定時有節，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

　　3.注意藥物的使用，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。

　　4.要定期體檢，以期發現早期病變，及時治療，在出現頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫院檢

　　一、化驗檢查：

　　急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。

　　二、特殊檢查方法：

　　內鏡檢查 ?在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80％～90％以上，對一些X線鋇劑檢查不易發現的賁門粘膜撕裂癥，糜爛性胃炎，淺潰瘍，內鏡可迅速作出診斷，X線檢查所發現的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因，而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情況作相應的止血治療，做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：
　　1.胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內進行，如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降，國內報道一組904例上消化道出血，24h內做胃鏡找到出血灶者占77％，48h則降至57.6％，72h降至38.2％，因此，必須不失時機地抓緊檢查。
　　2.處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。
　　3.事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。
　

　　一、出血期間禁止飲食。

　　二、出血停止2-3天后方可進食：按流食--半流食（易消化、易吸收的食物）--飲食（切忌質硬、粗糙的食物，高熱量、高維生素，低鹽飲食）的順序進食。

　　三、應以優質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、大豆及其制品特別適宜。

　　如有肝性腦病傾向的肝硬化患者，應避免高蛋白飲食，以防誘發肝性腦病的發生。

　　四、酌情限制鈉鹽攝入，鹽有親水性，如果食物中含鹽量高，就會使體內的水分排出減少，以防加重腹水。

　　五、禁煙酒、濃茶、咖啡。酒中的酒精主要通過肝臟代謝，對干臟的損傷較大，會影響凝血因子的合成，極易誘發上消化道出血。煙葉中的有害成分對消化道黏膜有較大的刺激作用，容易導致消化道黏膜發炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內容物返流，加重病情。

　　六、以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺激、軟易消化富含營養的食物為主；飲食不宜過飽，八分飽為宜，少吃多餐，進餐時宜細嚼慢咽。

　　七、禁食粗糙、辛辣及刺激性食物：肝硬化患者由于有食管靜脈曲張出血，應特別注意避免堅硬粗糙的食物，以免誘發出血；辛辣、香燥、油煎等食品可損傷胃腸黏膜，可引起上消化道出血的可能。

?

　　西醫一般治療：

　　臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時　引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發熱，一般毋需使用抗生素。

　　一、補充血容量

　　當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血。

　　二、上消化道大量出血的止血處理

　　1.胃內降溫 通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。

　　2.口服止血劑 消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年使用。

　　3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。

　　4.內鏡直視下止血 局部噴灑5％Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。