膽石癥

　　膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據結石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石（膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成）3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經過一系列病理生理過程而形成，這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀、促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。

　　膽石形成的機制膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或者膽固醇析出，形成結石；膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成；細菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細胞浸潤和慢性期的纖維增生，導致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群、蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心，促進膽石形成。

　　膽石癥最嚴重的并發(fā)癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎（幾乎每個膽囊結石患者都合并有慢性膽囊炎）之外，大約20％的膽囊結石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。

　　一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時，其癥狀并不完全相同，現(xiàn)按膽囊結石描述其臨床表現(xiàn)。

　　1、膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛，多數(shù)因膽囊管被結石暫時性梗阻所致，如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血，水腫或增厚等病理表現(xiàn)，在典型病例，患者常有反復發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作，絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)，膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數(shù)患者其疼痛可突然終止，如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存，約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)，后背中央或右肩頭，膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安，疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天，數(shù)周，數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。

　　2、惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕，嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。

　　3、消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽，燒心等癥狀，消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。

　　4、畏寒，發(fā)熱：當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒，發(fā)熱；當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽，穿孔時，則寒戰(zhàn)，發(fā)熱更為顯著。

　　5、黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸，只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。

　　6、右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時，右上腹可有壓痛，如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

　　7、膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質性病變，膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥，膽道梗阻，膽管內壓增高時，可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉)，即經內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮，血流量減少，重者可導致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛，心律失常或心電圖改變等。

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　　膽囊結石的預防主要有以下兩方面：

　　一、由于膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關，因此，控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩(wěn)定性的重要手段，在日常生活中，合理調整膳食結構，少食含膽固醇較多的脂肪類食物，多食富含高蛋白的食物，蔬菜及新鮮水果，妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視，另外，平時要進行適當?shù)捏w育鍛煉，以防止脂肪在體內過度積存，

　　二、每年應定期體檢，包括肝膽B(tài)超檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

　　膽石癥患者根據臨床典型的絞痛病史，影像學檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10％～15％的膽囊結石含有鈣，腹部X線能確診，側位照片可與右腎結石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規(guī)檢查。

　　膽石癥患者要多食維生素C各種新鮮水果、如鮮橙等，維生素C可以使體內多余的膽固醇轉變?yōu)槟懼?，使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和，聚集形成膽結石的機會。要多吃含維生素A的食物，如綠色菜蔬、胡蘿卜、番茄、白菜等，維生素A對上皮細胞具有滋潤營養(yǎng)的作用，還可以或許減少膽固醇結石的形成。可以多吃瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。應進食低脂肪、低膽固醇食品如：噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、魚肉、藕、兔肉、雞肉、鮮豆類等。

　　膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)，消除結石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。

　　非手術療法主要適應證為初次發(fā)作的青年患者；經非手術治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無緊急手術指征，且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療，多能緩解，待度過急性期后4～6周，再行確定性膽道手術，則可使患者免受再次手術的痛苦。