蟲積

　　蟲積多因飲食不潔，吃入帶有蟲卵或蟲體的食物而引起。蟲積，因腸道寄生蟲引起的，以飲食異常，臍腹疼痛，面黃肌瘦，面有蟲斑為主要表現(xiàn)的常見病證。

　　1、膽道蛔蟲病（biliaryascariasis）：腸道內(nèi)環(huán)境或宿主全身狀況變化時(shí)，蛔蟲受到刺激可鉆入膽道而引起膽道蛔蟲病。本病是腸蛔蟲病的主要并發(fā)癥之一，僅次于闌尾炎、膽囊炎及穿孔性腹膜炎等。成人和兒童均較常見，尤以青壯年為多，女性多于男性。蛔蟲所在部位以膽總管最常見，其次為左右肝管，位于膽囊內(nèi)者最少。

　　（1）臨床可分為下列類型：①膽絞痛型，最常見，由蛔蟲鉆入十二指腸壁上的壺腹孔導(dǎo)致膽道口括約肌與膽總管痙攣所致；②急性膽囊炎，蛔蟲侵入膽囊后可因繼發(fā)細(xì)菌感染或因蛔蟲進(jìn)入膽囊導(dǎo)致膽囊管阻塞而引起膽囊炎癥；③急性膽管炎，蛔蟲鉆入膽管后腹痛不緩解，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示膽管繼發(fā)感染而并發(fā)急性膽管炎。

　　（2）典型膽道蛔蟲病的臨床表現(xiàn)包括：①急性發(fā)病，突出的癥狀是上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，呈鉆頂痛或絞痛性，可放射至背部、肩部，疼痛可基本消失而出現(xiàn)明顯的緩解期；②常伴劇烈惡心、嘔吐，多數(shù)患者可嘔吐膽汁與蛔蟲；③癥狀與體征不相符，即疼痛劇烈時(shí)腹部壓痛并不明顯，也無明顯肌緊張；④少數(shù)患者疼痛不緩解，后期可繼發(fā)細(xì)菌化膿性感染；⑤黃疸少見，即使有黃疸也較輕微。

　　2、蛔蟲性腸梗阻（ascarisintestinalobstruction）：腸內(nèi)蛔蟲超過十條即可在小腸內(nèi)纏結(jié)成團(tuán)而引起機(jī)械性腸梗阻。本病多見于重度感染的兒童患者，60％以上為10歲以下，其中2歲以下者發(fā)病率最高。蛔蟲性腸梗阻多為不完全性腸梗阻，梗阻部位多在回腸下段。蛔蟲性腸梗阻典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排大便與排氣、脫水、酸中毒及電解質(zhì)失衡等，與一般腸梗阻表現(xiàn)相同。約30％的患者可捫及腹部包塊。發(fā)生絞窄性腸梗阻、繼發(fā)腸穿孔及腹膜炎等可危及患者生命。

　　3、蛔蟲性闌尾炎：可因驅(qū)蟲不當(dāng)致使蛔蟲鉆入闌尾，引起闌尾腔梗阻。由于蟲體鉆動(dòng)及其分泌的毒素對(duì)闌尾黏膜的刺激，使闌尾肌層與血管收縮，血液供應(yīng)受阻，導(dǎo)致黏膜損傷，引起急性闌尾炎。若闌尾腔梗阻進(jìn)行性加重，使腔內(nèi)壓力增大，可導(dǎo)致闌尾穿孔而繼發(fā)腹膜炎。據(jù)報(bào)道，蛔蟲性闌尾炎并發(fā)闌尾穿孔的發(fā)生率為25％～65％。蛔蟲性闌尾炎的發(fā)生率僅次于膽道蛔蟲病及蛔蟲性腸梗阻，在小兒闌尾炎病因中占重要地位。鉆入闌尾的蛔蟲常為1～3條，多者超過30條。本病與一般闌尾炎表現(xiàn)相似。常于服驅(qū)蟲藥后3～6h出現(xiàn)陣發(fā)性腹劇烈絞痛，出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐及腹脹等，可有局限性腹肌緊張。

　　4、蛔蟲性胰腺炎：蛔蟲侵入胰管可導(dǎo)致胰管部分阻塞。由于蟲體機(jī)械性損傷，蟲卵沉積與刺激，繼發(fā)細(xì)菌感染，毒素作用，以及膽汁反流等可激活胰酶而引起急性胰腺炎。蛔蟲性胰腺炎與一般急性胰腺炎的表現(xiàn)相似。常突然出現(xiàn)陣發(fā)性上腹疼痛、惡心、嘔吐；繼之腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，畏寒，發(fā)熱；上腹壓痛，腹肌張力高。血、尿淀粉酶活性增高。繼發(fā)出血性壞死性胰腺炎者，可出現(xiàn)高熱、脈速、血壓下降、腹脹及腹部移動(dòng)性濁音等。如未及時(shí)診斷，積極搶救，常可危及患者生命。

　　5、蛔蟲性肝病：少數(shù)膽道蛔蟲病患者可因蛔蟲進(jìn)入肝臟帶入細(xì)菌，繼發(fā)感染形成細(xì)菌性肝膿腫。膿腫以肝右葉最常見，左葉較少，可為單發(fā)或多發(fā)性，其大小不一。膿液中可找到蛔蟲和蟲卵；膿腫壁上可查蟲卵和蟲體所引起的異物反應(yīng)。蛔蟲性肝膿腫與一般肝膿腫表現(xiàn)相似。但合并癥較多，臨床經(jīng)過極為嚴(yán)重。容易引起肝功能損害，甚至出現(xiàn)急性肝功能衰竭。還可出現(xiàn)膽管炎、膽道出血、膿毒敗血癥、膿胸、膈下膿腫等，病死率可達(dá)80％左右。

　　6、蛔蟲卵性：肉芽腫蛔蟲卵性肉芽腫多位于腹腔臟器的表面，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部隱痛、腹部包塊。臨床較少見，因無特征性表現(xiàn)，診斷較困難。文獻(xiàn)報(bào)道的病例均為手術(shù)活檢確診。本病容易誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎及腹腔腫瘤等。

　　7、蛔蟲性腹膜炎：蛔蟲可經(jīng)小腸或闌尾等腹腔臟器穿孔進(jìn)入腹膜腔，由于腸內(nèi)容物流入腹腔引起化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染，導(dǎo)致腹膜炎。有報(bào)道腸蛔蟲病所致外科合并癥中腹膜炎占12.75％。其表現(xiàn)與其他原因所致的化膿性腹膜炎相同，主要為持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹，發(fā)熱，呼吸急促，脈搏加快，腹部壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失等。

　　8、蛔蟲性腦病：本病主要見于幼兒患者。蛔蟲分泌的脂肪醛、抗凝素及溶血素等物質(zhì)，吸收后作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起的神經(jīng)功能失調(diào)稱為蛔蟲中毒性腦病或蛔蟲性腦病。出現(xiàn)頭痛、興奮性增高、精神不振、失眠，還可有智力發(fā)育障礙等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癲癇、腦膜刺激征、昏迷及瞳孔散大等。蚴蟲若經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入腦組織可形成腦栓塞及腦局部病變，驅(qū)蟲治療后癥狀可迅速減輕。

　　9、其他蛔蟲性疾病：蛔蟲受到刺激后，可竄入各種孔道而致病。文獻(xiàn)報(bào)道，蛔蟲可引起滲出性胸膜炎，少量胸腔積液，或繼發(fā)性膿胸；鉆入氣管造成呼吸道阻塞而窒息；經(jīng)耳咽管鉆入中耳道；鉆入小腸憩室引起憩室炎，還有蛔蟲使梅克爾憩室（Meckel’sdiverticulum）穿孔而從尿道排出蛔蟲的病例報(bào)道；經(jīng)膀胱直腸瘺進(jìn)入膀胱、輸尿管，或經(jīng)腎盂結(jié)腸瘺進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，可從尿道排出蛔蟲。蛔蟲偶可進(jìn)入血流引起轉(zhuǎn)移性蛔蟲病，若經(jīng)血流至右心達(dá)肺動(dòng)脈，可形成血栓引起栓塞性肺動(dòng)脈阻塞，這也是膽道蛔蟲病及肝臟蛔蟲病的罕見并發(fā)癥，常經(jīng)尸解方可確診。

　　主要表現(xiàn)為面色黃暗，或兼有白斑，形體消瘦，臍腹疼痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，早晨或空腹痛甚，得食痛減，嗜食異物，夜間磨牙，睡臥不安，煩躁啼哭，大便秘結(jié)或稀薄，或便下蛔蟲。重者口流清涎，四肢厥冷，面色蒼白。日久可見肚腹脹大，腹部硬實(shí)、青筋暴露。

　　1、控制傳染源：驅(qū)除人體腸道內(nèi)的蛔蟲是控制傳染源的重要措施。應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)、治療腸蛔蟲病患者，對(duì)易感者定期查治。尤其是幼兒園、小學(xué)及農(nóng)村居民等，抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)感染者超過半數(shù)時(shí)可進(jìn)行普治。在感染高峰后2～3個(gè)月（如冬季或秋季），可采集體服用驅(qū)蟲藥物。驅(qū)出的蟲和糞便應(yīng)及時(shí)處理，避免其污染環(huán)境。

　　2、注意個(gè)人衛(wèi)生：養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手；不飲生水，不食不清潔的瓜果；勤剪指甲；不隨地大便等。對(duì)餐館及飲食店等，應(yīng)定期進(jìn)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化檢查，禁止生水制作飲料等。

　　3、加強(qiáng)糞便管理：搞好環(huán)境衛(wèi)生，對(duì)糞便進(jìn)行無害化處理，不用生糞便施肥，不放牧豬等。使用無害化人糞做肥料，防止糞便污染環(huán)境是切斷蛔蟲傳播途徑的重要措施。在使用水糞做肥料的地區(qū)，可采用五格三池貯糞法，使糞便中蟲卵大部分沉降在池底。由于糞水中游離氨的作用和厭氧發(fā)酵，蟲卵可被殺滅，同時(shí)也會(huì)增加肥效。利用沼氣池發(fā)酵，既可解決農(nóng)戶照明、煮飯；又有利糞便無害化處理。可半年左右清除一次糞渣。此時(shí)，絕大部分蟲卵已失去感染能力。在用于糞做肥料的地區(qū)，可采用泥封堆肥法，三天后，糞堆內(nèi)溫度可上升至52℃或更高，可以殺死蛔蟲卵。

　　1、血常規(guī)

　　白細(xì)胞數(shù)多為正常。急性大量感染初期及幼蟲移行期，白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多；據(jù)報(bào)道，急性蛔蟲性肺炎者嗜酸性粒細(xì)胞可達(dá)40％～80％。膽道蛔蟲病與膽道并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞常明顯增高。

　　2、病原檢查

　　大便直接涂片方法簡(jiǎn)單，蛔蟲卵檢出率高，是目前診斷腸道蛔蟲病的主要方法。三片法陽(yáng)性率達(dá)90％以上。直接涂片陰性者，采用沉淀集卵法或飽和鹽水漂浮法或改良加藤法可提高蟲卵檢出率，但方法較為復(fù)雜。肺蛔蟲病或蛔蟲幼蟲引起過敏性肺炎時(shí)，痰中可檢出蛔蟲幼蟲。

　　3、免疫學(xué)檢查

　　成蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)80％以上。其陽(yáng)性可提示早期蛔蟲感染或有雄蟲寄生，有助于流行病學(xué)調(diào)查。血清免疫球蛋白檢測(cè)顯示：IgG及IgE呈高水平，但并無特異性。

　　4、B型超聲檢查

　　腹部B超對(duì)膽道蛔蟲病者，可顯示蛔蟲位于擴(kuò)張的膽總管內(nèi)，但陽(yáng)性率并不高。

　　5、X線檢查

　　胃蛔蟲病患者X線鋇餐檢查，可見胃內(nèi)有大小與蛔蟲相似的可變性圓條狀陰影；若多條蛔蟲平行聚集，則陰影如“稻米狀”；蟲體截面投影則呈“豆粒狀”或“串珠狀”影像；擠壓后使蟲體舒展散開，則上述影像隨亦之變化。十二指蛔蟲病患者，X線檢查可見弧形、環(huán)形、“彈簧形”或“8”字形等影像。

　　6、纖維內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

　　可發(fā)現(xiàn)十二指腸及膽管內(nèi)蛔蟲，取出鉆入壺腹孔的蟲體可使膽絞痛迅速緩解，并可對(duì)膽管阻塞進(jìn)行減壓與引流。

　　蟲積食療方：

　　1、桑劑：全蔥（郎青蔥。述根、須搗蝴，去渣，取汁）二雨至三雨。蕾臺(tái)子汕（郎菜油。無菜油，麻油亦能替代）一雨。

　　2、四逆散加味，藥用柴胡、枳實(shí)、郁金、香附、白芍、丹皮、茯苓、神曲、青皮、陳皮、生甘草。水煎，日一劑，分三次服。

　　目前常選用下列驅(qū)蟲藥物治療：

　　1、阿苯達(dá)唑：是廣譜、高效、低毒的苯咪唑類抗蟲藥物之一。其作用機(jī)制主要是阻斷蟲體對(duì)葡萄糖的攝取，導(dǎo)致糖原耗竭與腺苷三磷酸生成減少，使蟲體麻痹。驅(qū)蛔蟲作用較緩慢，常于用藥后2～4天蛔蟲才從糞便排出。嚴(yán)重感染者需多次治療方可治愈。治療過程中可因蛔蟲躁動(dòng)而并發(fā)膽道蛔蟲病。阿苯達(dá)唑?qū)Τ上x、蚴蟲及蟲卵均有殺滅作用，成人及2歲以上兒童劑量為400mg200mg/片、，頓服，或l天內(nèi)分2次服。可于驅(qū)蟲后10天重復(fù)給藥1次。本品不良反應(yīng)發(fā)生率為6％～10％，多于服藥后2～3天出現(xiàn)頭昏、失眠、惡心、嘔吐、口干、食欲下降及乏力等，可于48h內(nèi)自行消失。有癲癇史者慎用，孕婦、哺乳期婦女及2歲以下幼兒禁用本品。

　　2、甲苯達(dá)唑：本品為廣譜驅(qū)蟲劑，對(duì)蛔蟲有較好療效。其作用機(jī)制與阿苯達(dá)唑相似。用法為200mg，頓服，蟲卵陰轉(zhuǎn)率可達(dá)80％；或100mg/次，3次/d，連服3天，蟲卵陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95％以上。不良反應(yīng)少，僅少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏及輕微胃腸道反應(yīng)，無須處理可自行消失。孕婦禁用，2歲以下幼兒不宜服用。

　　本品與左旋咪唑的復(fù)合制劑甲苯達(dá)唑/左旋咪唑又稱復(fù)方甲苯達(dá)唑速效腸蟲凈、。每片含甲苯達(dá)唑100mg、左旋咪唑25mg。成人2片，頓服，可增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

　　3、噻嘧啶雙萘羥酸噻嘧啶：該藥為廣譜驅(qū)線蟲藥，可抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，引起蛔蟲痙攣性收縮而麻痹，安全排出體外，驅(qū)蟲作用快。劑量為500mg，兒童劑量基質(zhì)、10mg/kg體重，頓服，蟲卵陰轉(zhuǎn)率超過90％。不良反應(yīng)輕微。

　　4、哌嗪piperazine：具有抗膽堿能作用，可阻止蛔蟲肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)。有毒性低、療效好、安全范圍大等特點(diǎn)。劑量為3g/次，1次/d，連服2天或3天；兒童為80～150mg/kg·d、，分2次服，或晚上頓服，連服2天。服藥后排蟲率超過90％。嚴(yán)重感染者可連續(xù)用藥3天或4天，1周后還可重復(fù)治療。不良反應(yīng)輕微，少數(shù)患者可出現(xiàn)頭昏、頭暈、惡心、嘔吐或腹瀉等，常不必處理而在短期自行消失。過量服用后可有肌無力，或四肢肌肉強(qiáng)直、過敏性紫癜、血清病及神經(jīng)精神癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)。肝腎功能不全者不宜使用本品。

　　5、左旋咪唑：左旋咪唑可抑制蛔蟲肌肉中琥珀脫氫酶活性，導(dǎo)致肌肉能量產(chǎn)生減少，蟲體麻痹而被排出體外。劑量為150～200mg，兒童為2.5mg/kg體重，頓服。服本藥后偶可出現(xiàn)中毒性腦病，故應(yīng)慎用。

　　6、伊維菌素：本品是阿弗米丁鏈霉菌產(chǎn)生的一種抗生素，屬大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)，可抑制蛔蟲神經(jīng)肌肉信息傳遞，導(dǎo)致蟲體麻痹因而有驅(qū)蟲作用。口服吸收好，半衰期為12h，其代謝產(chǎn)物于2周內(nèi)從糞便排出。用法為100μg/kg·d、，連服2天，治愈率近100％。不良反應(yīng)很少。