十二指腸球部潰瘍

　　胃腔內，胃酸和胃蛋白酶是胃液中重要的消化物質。胃酸為強酸性物質，具有較強的侵蝕性；胃蛋白酶具有水解蛋白質的作用，可破壞胃壁上的蛋白質，然而，在這些侵蝕因素的存在下，胃腸道仍能抵抗而維持黏膜的完整性及自身的功能，其主要是因為胃、十二指腸黏膜還具有一系列防御和修復機制。我們將胃酸及胃蛋白酶的有害侵蝕性稱之為損傷機制，而將胃腸道自身具有的防御和修復機制稱之為保護機制。目前認為，正常人的胃十二指腸黏膜的保護機制，足以抵抗胃酸及胃蛋白酶的侵蝕。但是，當某些因素損害了保護機制中的某個環(huán)節(jié)就可能發(fā)生胃酸及蛋白酶侵蝕自身黏膜而導致潰瘍的形成。當過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防御和修復作用也可能導致潰瘍發(fā)生。近年的研究已經表明，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃腸保護機制導致潰瘍發(fā)病的最常見病因，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。此外，藥物，應激，激素也可導致潰瘍的產生，各種心理因素及不良的飲食生活習慣可誘發(fā)潰瘍的出現(xiàn)

　　1、出血：出血是潰瘍發(fā)生到一定的程度的侵蝕到潰瘍周圍的血管，使血管破裂所致。其出血量的多少及對病人生命的危害程度取決于受到損傷的血管的大小，當潰瘍損傷的為毛細血管時，一般對病人危害較小，也不容易被發(fā)現(xiàn)，僅僅在大便隱血檢查時才被發(fā)現(xiàn)；而較大血管受損時，可能出現(xiàn)嘔血或者黑便甚至解鮮紅。一般患者在出血前可出現(xiàn)各種消化道癥狀加重的情況，但當出血停止后上腹部疼痛反而減輕甚至消失。

　　2、穿孔：一般的潰瘍損傷在胃腸道的粘膜肌層，當潰瘍持續(xù)進展深達胃腸道的漿膜層時，只剩最外面一層類似于薄薄的一張紙，隨時可發(fā)生急性胃腸道穿孔，穿孔后胃腸道內容物流入腹腔，導致急性彌漫性腹膜炎。表現(xiàn)為突然上腹部劇痛、惡心、嘔吐、腹部呈板樣，有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界及腸鳴音消失，腹部透視見膈下游離氣體，部分患者甚出現(xiàn)休克狀態(tài)，在這種狀況下，患者應立即行急診手術處理，否則隨時都有生命危險。當然，隨著現(xiàn)在醫(yī)療條件的提高及患者及時的就診等情況，穿孔的發(fā)生率并不是很高，臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種，只有急性穿孔才需行手術治療。

　　3、幽門梗阻：幽門管的潰瘍可致幽門括約肌痙攣，潰瘍周圍粘膜組織充血水腫，妨礙食物從胃向十二指腸的推送運動過程，可造成暫時幽門梗阻。在潰瘍愈合后，因瘢痕形成或周圍組織粘連引起幽門口持續(xù)性的狹窄。表現(xiàn)為胃排空時間延長，上腹疼痛，脹滿不適，餐后加重，常伴有胃蠕動波、蠕動音、震水音；后期無蠕動波但可見擴大的胃型輪廓，往往大量嘔吐，吐后上述癥狀減輕或緩解，嘔吐物常為隔宿食物，味酸臭。幽門梗阻有器質性和功能性兩種。前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化，導致瘢痕性狹窄，內科治療無效，常需外科手術治療，后者由于潰瘍周圍組織炎癥引起充血水腫和幽門反射性痙攣所致，內科治療有效。

　　4、癌變：與胃潰瘍不同，多數(shù)學者認為十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。

　　十二指腸潰瘍的典型臨床表現(xiàn)有上腹痛及上腹不適等，絕大部分人可出現(xiàn)各種消化不良的癥狀，但是有的也無任何癥狀，直至出現(xiàn)并發(fā)癥。其常見的并發(fā)癥主要有出血、穿孔。常見的胃腸道癥狀及全身癥狀主要有噯氣、反酸、上腹脹、胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、納差等。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁門松弛，惡心、嘔吐多反映潰瘍可能提示潰瘍處于活動期。部分患者有失眠、多汗等植物神經功能紊亂癥狀。

　　十二指腸潰瘍上腹疼痛的特點：

　　1、慢性過程：除少數(shù)較早就醫(yī)的患者外，多數(shù)患者病程已長達幾年、十幾年或更長時間。

　　2、周期性：大多數(shù)患者病情反復發(fā)作，并且發(fā)作期與緩解期隨季節(jié)變換、精神緊張、情緒波動、飲食不調或服用與發(fā)病有關的藥物等因素的變化互相交替出現(xiàn)。反映了潰瘍急性活動期、逐漸愈合、形成瘢痕的潰瘍周期的反復過程。發(fā)作期可達數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長至數(shù)月或幾年。發(fā)作頻率及發(fā)作與緩解期維持時間，因患者的個體差異及潰瘍的發(fā)展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。

　　3、節(jié)律性：十二指腸潰瘍疼痛多在餐前空腹時或半夜出現(xiàn)，進食或服用制酸劑后可稍緩解。有些特殊的潰瘍病的疼痛節(jié)律性不是很明顯，如老年的潰瘍及十二指腸球后潰瘍等。當疼痛的節(jié)律性突然發(fā)生變化時，應考慮病情有所發(fā)展，或可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　4、疼痛的部位：十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛，但是疼痛的部位，并不一定就是潰瘍所在的部位。當潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時，疼痛可擴散至胸部、左上腹、右上腹或背部等身體其他部位。

　　5、疼痛的性質與程度：每個人對疼痛的耐受程度不一，故潰瘍病疼痛的程度沒有一個客觀的標準，其性質也視患者的感覺而定，通常被描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等

　　應注意保持樂觀的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習慣，合理飲食，積極配合治療，只有這樣才能最大程度上的預防十二指腸潰瘍的發(fā)作。具體而言，應注意如下幾點：

　　1.調整心態(tài)，注意休息，避免過度焦慮與勞累；

　　2.戒煙戒酒，飲食規(guī)律，不宜過量；

? ? ? 3.避免食用刺激性食物，如咖啡、濃茶、辣椒等；

　　4.少食過甜及過酸的食物及水果，如巧克力、冰淇凌、蘋果及桔子；

　　5.少食易脹氣的食物，如淀粉含量較高的紅薯，藕，土豆等。

　　　其診斷有如下幾種常用的檢查方法：

　　1. 胃鏡檢查：胃鏡檢查是診斷十二指腸潰瘍的主要方法，雖然其名為胃鏡，但是也可對十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學檢查及幽門螺桿菌檢測, 因此對潰瘍的診斷具有十分重要的意義。根據1964年日本畸田隆夫的分期法，將內鏡下潰瘍可分為活動期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三個病期，其中每個病期又可分為兩個階段。部分患者可能會對胃鏡檢查的過程不能忍受或心存恐懼，這時可考慮麻醉后再行胃鏡檢查（即無痛胃鏡），以減輕胃鏡檢查的不適感。

　　2. X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查在潰瘍的診斷及胃良、惡性潰瘍鑒別診斷上的準確性不如胃鏡，常用于年紀較大，有心腦血管疾病或因其他原因而無法耐受胃鏡檢查的患者，如發(fā)現(xiàn)龕影，則亦有確診價值。

　　3. 尿素酶試驗或核素標記C13呼氣等試驗:目的在于檢測是否存在幽門螺旋桿菌感染，主要用于評價幽門螺旋桿菌根除治療后的療效。

　　1、少量多餐定時定量；每天5～7餐，每餐量不宜多。少量多餐可中和胃酸，減少胃酸對潰瘍面的刺激，又可供給營養(yǎng)，有利于潰瘍面愈合，對急性消化性潰瘍更為適宜。

　　2、避免刺激性食物機械性和化學性刺激過強食物應避免，機械性刺激增加對粘膜損傷，破壞粘膜屏障，如粗糧、芹菜、韭菜、雪萊、竹筍及干果類等。化學性刺激會增加胃酸分泌，對潰瘍愈合不利，如咖啡、濃茶、烈酒、濃肉湯等。禁忌易產酸食物，如地瓜、土豆、過甜點心及糖醋食品等;易產氣食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、蒜苗、洋蔥等;生冷食物，如大量冷飲、冷拌菜等;堅硬的食物，如臘肉、火腿、香腸、蚌肉等;強烈的調味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。

　　3、選擇細軟易消化食物　選擇營養(yǎng)價值高，細軟易消化的食物，如牛奶、雞蛋、豆?jié){、魚、瘦肉等。經加工烹調使其變得細軟易消化、對胃腸無刺激。同時補充足夠熱能、蛋白質和維生素。營養(yǎng)素比例半流質期為碳水化物55％，蛋白質15％，脂肪 30％;流質期為碳水化物60％，蛋白質20％，脂肪20％。1.蛋白質：蛋白質對胃酸起緩沖作用，可中和胃酸，但蛋白質在胃內消化又可促進胃酸分泌。應供給足夠蛋白質以維持機體需要，每天按1g/kg供給，促進潰瘍修復;若有貧血，至少應按1.5g/kg。2.脂肪不限量：不需嚴格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌。適量脂肪對胃腸粘膜沒有刺激，但過高可促進膽囊收縮素分泌增加，抑制胃腸蠕動；胃內食物不易進入十二指腸，引起胃脹痛。可供給70～90g/d，應選擇易消化吸收乳酪狀脂肪，如牛奶、奶油、蛋黃、奶酪等，及適量植物油。　

? ? ? 4、多食碳水化物：既無刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供給300～350g。選擇易消化食物，如厚粥、面條、餛飩等。蔗糖不宜過多，因可使胃酸分泌增加，且易脹氣。

　　5、供給豐富維生素　選富含B族維生素、維生素A和維生素C的食品;主食以面食為主，出血時應禁食，血止吃流質飲食。

　　6、烹調方法潰瘍病所吃食物必須切碎煮爛;可選用蒸、煮、汆、軟燒、燴、燜等烹調方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等方法加工食物。

　　7、其他　進食時應心情舒暢、細嚼慢咽、以利于消化。照顧患者的飲食習慣，配制可口飯菜。供給細軟、粗纖維少食物，應注意預防便秘。睡前加餐，對十二指腸潰瘍尤為適宜，可減少饑餓性疼痛，有利于睡眠。

　　潰瘍病多屬虛證，久病體弱，痛喜溫按，得食可緩，食少便溏，神疲乏力，面色無華，舌質淡，苔厚膩或滑白，脈弱。治則以溫中散寒、益氣養(yǎng)陰、調胃和中、滋陰的腸胃調神劑臨床上隨癥加減，在類證中分寒證、熱證、氣陰兩虛、氣陷等。
　　1，虛寒證：先天秉賦不足，飲食生冷，勞倦傷陽，導致胃氣不和而胃脘部隱痛，喜溫喜按，得食稍減，食少納呆，大便溏澀，噯腐吐酸，手足不溫，舌體胖大，苔白脈沉弱。治療原則：溫中散寒、甘溫補虛。
　　2，虛熱證：平素體弱，久病傷陰，或嗜食辛辣肥甘、飲酒成癖，耗傷胃陰，胃脘灼熱脹痛，入暮尤甚，嘈雜脘悶，食少舌酸，若進辛辣，疼痛更重，灼熱脹悶，手足心熱，口干而不欲飲，大便燥或軟，舌質四邊鮮紅，苔膩或滑，脈沉而關部弦，小數(shù)而無力。治療原則：益胃調中、滋陰生津。
　　3，氣陰兩虛證：久病未愈，病情遷延日久，陽虛于前，陰失于后。癥見外有形寒肢冷，手足不溫，而內胃脘熱脹灼痛，雖喜溫而惡寒，脘腹脹痛拒按，食少納呆，神疲乏力，口渴咽干，目赤溲黃，舌體略胖，質紅苔黃，脈沉左關虛弦。治療原則：益氣養(yǎng)陰、調中和胃。
　　4，氣陷證：多因情志所傷，勞累過度，且忽視體力鍛煉，思勞成疾。胃脘疼痛不劇，但有重墜木脹之感，饑則嘈雜不舒，食則痛滿不安，形體瘦弱，氣短氣衰，少氣懶言，疲倦喜臥，舌體偏瘦，質淡苔白，脈軟無力。治療原則：增補元氣、升陽益胃。