吞咽困難

　　口咽部疾病口咽炎(病毒性、細菌性)、口咽損傷(機械性、化學性)、咽白喉、咽結核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。

　　食管疾病食管炎(細菌性、真菌性、化學性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大吞咽困難患者等。其中食管癌是重要病因。

　　神經肌肉疾病延髓麻痹、重癥肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發性肌炎、皮肌炎、環咽失弛緩癥等。

　　全身性疾病狂犬病、破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)等。

　　精神心理疾病。如癔癥，抑郁癥，焦慮癥等。都可有吞咽困難的表現和感受。

　　吞咽困難易導致如下并發癥：

　　食管癌:

　　食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發展一般經過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發現并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發現早期食管癌或癌前病變。

　　咽炎：

　　咽炎是咽部粘膜，粘膜下組織的炎癥，常為上呼吸道感染的一部分。依據病程的長短和病理改變性質的不同，分為急性咽炎，慢性咽炎兩大類。

　　反流性食管炎:

　　反流性食管炎（Reflux Esophagitis RE）是由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的食管炎癥性病變， 內鏡下表現為食管粘膜的破損，即食管糜爛和/或食管潰瘍。 胃食管反流病患者中約有40％表現為反流性食管炎。反流性食管炎可發生于任何年齡的人群，成人中發病率隨年齡增長而升高。西方國家的發病率高，而亞洲地區發病率低。這種地理學差異可能與遺傳和環境因素有關。但近二十年全球的發病率都有上升趨勢。中老年、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發人群。

　　營養障礙：

　　可由于一種或多種營養物質不足，過多、或比例不當而產生，還可以兼有能量的過多或不足。飲食情況食欲不振 、體重減輕 、 甚至惡心 、睡眠障礙等等 常常是提示有營養狀況障礙的產生的可能。以及造成吞咽困難的原發病導致的并發癥的可能，所以也要結合原發疾病來進行具體的分析。

　　吞咽困難由于其發生病因及病變部位的不同，伴發臨床表現各異。

　　1、吞咽困難伴聲嘶多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結腫大及腫瘤壓迫喉返神經。

　　2、吞咽困難伴嗆咳見于腦神經疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩癥致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進食時間延長而漸進加重。

　　3、吞咽困難伴呃逆一般病變位于食管下端，見于賁門失弛緩癥、膈疝等。

　　4、吞咽疼痛見于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進食過冷、過熱食物誘發疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。

　　5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現。

　　6、吞咽困難伴哮喘和呼吸困難見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見于反流物誤吸，見于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。

　　7、吞咽困難伴反流進食流質食物立即反流至鼻腔并有嗆咳，病因可能為咽部神經肌肉功能失常。進食后較長時間發生反流提示食管梗阻近段有擴張或食管憩室內有滯留。如反流量較多，并含有宿食，有發酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩癥，常于夜間平臥時出現，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見于晚期食管癌。

　　8、有物體阻塞感在不進食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞，常提示臆球癥。多見于年輕女性，病程遷延，癥狀時輕時重，但營養狀況良好，無進行性加重現象。x線和胃鏡等檢查無異常，發病常與精神因素有關。

　　9、其他應注意營養狀況，淋巴結有無腫大，咽部有無炎癥和潰瘍及警惕咽部、食管、責門癌及咽部炎癥性病變

　　吞咽困難可由口咽疾病、食管疾病、神經肌肉疾病、全身疾病、精神疾病等多種疾病造成。預防吞咽困難，需要對于可能造成吞咽困難的疾病進行積極治療。

　　根據年齡與性別檢查：

　　兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起；

　　中年以上患者的吞吞咽困難患者咽困難癥狀逐漸加重者，應首先考慮食管癌，多見于男性；缺鐵性吞咽困難患者絕大多數為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。

　　實驗室檢查：

　　飲水試驗患者取坐位，將聽診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現，梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。此方法簡單易行，可作為初步鑒別食管有無梗阻的方法。

　　食管滴酸試驗對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。患者取坐位，導入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min后，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內出現胸骨后燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。

　　食管24小時pH監測食管腔內行24小時pH監測，對診斷酸性或堿性反流有重要幫助。

　　進行有關免疫學及腫瘤標志物的檢查。

　　其他輔助檢查：

　　線檢查X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變為梗阻性或肌蠕動失常性。必要時采用氣鋇雙重吞咽困難胸片造影了解食管黏膜皺襞改變。內鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無狹窄或局限性擴張、有無賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。

　　食管測壓食管測壓可判斷食管運動功能狀態，一般采用導管側孔低壓灌水測壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內壓>1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內壓

　　對于消化道不完全阻塞造成的吞咽困難，應盡可能給病人易吞咽的食物，如軟食或流質食物，同時注意食團應小些，咀嚼要徹底。可用略帶酸味的液體或食物刺激口腔分泌唾液，使食團盡量軟化，易于吞咽，必要時干稀交替進食。
　　對于因食管炎、食管潰瘍而感到咽下疼痛者，應禁吃辛辣等刺激性食物。
　　喉返神經損傷或腦神經麻痹引起吞咽困難的病人進食有誤咽的危險，應盡量不讓病人進食太稀的食物。如進食后出現嗆咳嚴重，應不要勉強進食，可采取其他通道維持營養。
　　不論對何種原因引起的吞咽困難，身體直立對下咽均有幫助。所以在進食時，患者的上半身應抬高，病情允許時可讓病人坐起使食物易進入胃內。

　　引起吞咽困難最常見的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關的神經肌肉病變及某些全身性疾病(如重癥缺鐵性貧血者可有較重的吞咽困難)。

　　1.口咽部疾病 咽喉部結核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽后壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數經五官科治療后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。

　　2.食管疾病 治療原則一般是積極治療各種食管的原發病，在此基礎上進行適當的對癥支持治療。

　　(1)反流性食管炎：可應用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動力劑及胃黏膜保護劑(鉍制劑、鋁碳酸鎂、復方三硅酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質子泵抑制劑。應用胃黏膜保護劑及抑酸藥物的目的是減少酸或堿性物質向食管內反流。

　　(2)賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓癥：為了使平滑肌松弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等;癥狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg;如藥物治療效果不滿意時，可考慮行食管下段狹窄部擴張術或外科手術治療。近年來，已開展在內鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。

　　(3)食管癌：如果患者已失去了手術時機，為了提高其生活質量或延長其生命，可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療，也可應用激光或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時的緩解效果，有利于流質或半流質飲食通過狹窄部。

　　3.其他疾病 嚴重貧血導致的吞咽困難應積極糾正貧血，貧血改善后，吞咽困難即可消除;重癥肌無力導致的吞咽困難，在采用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療后，癥狀可得到緩解或消除，如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療。