克羅恩病

　　克羅恩病是一原因不明的肉芽腫性胃腸道炎癥性疾病。好發于青、中年人。男性稍多于女性。起病隱匿，以慢性腹痛、腹瀉、腹塊、消瘦為特征。在我國的發病率明顯低于歐美地區。近年來在全球大部分地區本病發病率均有上升趨勢。

　　本病可累及口腔至肛門的全消化道，但以回腸末端及右側結腸最為多見，病變呈節段分布伴有潰瘍、肉芽腫和瘢痕形成。非干酪壞死肉芽腫為本病特征性病理變化。病因可能與免疫、感染(細菌、病毒、或支原體)、遺傳、精神因素及食物過敏或吸煙有關。

　　克羅恩病的并發癥以腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫，偶可并發急性穿孔或大量便血。直腸或結腸黏膜受累者可發生癌變。

　　腸梗阻：最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。還可有水、電解質和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現休克、腹膜炎和胃腸出血等表現。

　　腹腔內膿腫：腹腔膿腫：①膈下膿腫：發熱是膈下膿腫的一大常見癥狀，表現為持續的高熱，脈搏增快，舌苔厚膩。然后開始出現全身乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦，血液檢查可發現白細胞數量明顯升高，中性粒細胞所占比例也增加。發生膿腫的部位可有持續性的鈍痛，深呼吸的時候可加重疼痛。②盆腔膿腫：全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對明顯。在急性腹膜炎的治療過程中、闌尾炎穿孔或結腸、直腸術后的患者，出現體溫正常后又再次升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重(自覺大便排不凈)、大便頻繁而量少、大便混有粘液、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等等，則應考慮到盆腔膿腫的可能。③腸間膿腫：主要表現為低熱;局限性的腹痛，多為隱痛，并有腹脹等不適，查體可出現腹部壓痛且可觸及腹部腫塊。

　　急性腸穿孔：腹痛常突然發生，呈持續性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關;腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。

　　克羅恩病的全身表現較多且較明顯，主要有：

　　1. 發熱，為常見的全身表現之一，與腸道炎癥活動及繼發感染有關。間歇性低熱或

　　中度熱常見，少數呈弛張高熱伴毒血癥。少數患者以發熱為主要癥狀，甚至較長時間不明

　　原因發熱之后才出現消化道癥狀。

　　2.營養障礙，由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現為體重下降，

　　可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現。青春期前患者常有生長發育遲滯。

　　本病腸外表現與潰瘍性結腸炎的腸外表現相似，但發生率較高，常見的有：①皮膚、粘膜表現結節性紅斑、多型紅斑、口瘡性潰瘍、壞疽性膿皮病等。②眼損害：可有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎等。③一過性游走性關節痛：偶爾有強直性脊椎炎。④肝病：脂肪肝、慢性活動性肝炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等。⑤血液系的表現：可有貧血、血栓性栓塞現象。⑥腎病變：腎盂腎炎和腎石病在本病中發生較多。⑦生長和發育：兒童患者可受影響。

　　研究表明，在環境因素中，吸煙與克羅恩病的發病關系密切相關，克羅恩病吸煙者臨床表現及預后較非吸煙者差。因此，積極戒煙是預防克羅恩病發病的有效途徑之一。

　　口服避孕藥者患克羅恩病的危險性增高，與用藥時間呈正比。因此，避免服用避孕藥也是預防克羅恩病發病的途徑。

　　有研究顯示，克羅恩病的發生與副結核分歧桿菌和麻疹病毒有關，為防止細菌和病毒的感染，我們應該提倡使用公筷或分餐制，牛奶及乳制品消毒后飲用，瓜果蔬菜應該徹底洗干凈，對克羅恩病病人的糞便要消毒處理。

　　在免疫因素方面，與克羅恩病發病緊密關聯的是一種稱為T淋巴細胞的免疫細胞。因此，增強免疫力也可預防克羅恩病。生活中，增強免疫力最簡單有效的方法為運動。可以根據自己的愛好、時間、身體狀況選擇適合自己的運動方式，如跑步、跳舞、游泳、籃球、足球、中國傳統武術等等。

　　1.血常規等檢查 白細胞常增高;紅細胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制以及鐵、葉酸和維生素B₁₂等吸收減少有關。血細胞比容下降，血沉增快。

　　2.糞便檢查 可見紅、白細胞;隱血試驗可陽性。

　　3.血生化檢查 黏蛋白增加，白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。

　　4.腸吸收功能試驗 因小腸病變而做廣泛腸切除或伴有吸收不良者，可做腸吸收功能試驗，以進一步了解小腸功能。

　　5.X 線檢查 腸道鋇餐造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發或多發性狹窄、瘺管形成等，病變呈節段性分布。鋇劑灌腸有助于結腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線腹部平片可見腸袢擴張和腸外塊影。

　　6.腹部CT 檢查對確定是否有增厚且相互分隔的腸袢，而且與腹腔內膿腫進行鑒別診斷有一定價值。

　　7.內鏡和活組織檢查 內鏡檢查和黏膜活檢可見黏膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表現，病變呈跳躍式分布，病理非干酪樣肉芽腫可確認。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發現腹腔內腫塊或膿腫。

　　克羅恩病的飲食該怎么選擇呢?下面詳細介紹：

　　1、食物的選擇。在選擇食物進行調配時，主食應該注意以精細的米面等為主，避免粗雜糧和干豆類，以免增加胃腸道的負擔，造成損害;副食可以選用瘦肉、魚等優質蛋白質食物作為提供蛋白質的主要來源，禁止油膩食品;要多喝各種菜汁、果汁補充體內缺鉀和貧血的狀況;選擇單位營養價值高的食物，既增加營養，又不增加腸道負擔。

　　2、烹調方式。所有食物都應該烹制松軟，少油清淡，容易消化，以燴、蒸、煮、燉為主要的烹調方式;禁食油煎炸的食物，以及各種刺激性強的調味料，以免對腸粘膜造成刺激，加重腹痛、腹瀉的癥狀。

　　3、進食習慣。要養成良好的飲食習慣，采取少食多餐的方法，減輕腸道的負擔，補充營養時，要循序漸進，不應該吃得過多過快，以免加重病情，必要時可以在短期內使用要素膳或者腸外營養，多次少量輸血，改善全身狀況。

　　4、補充多種維生素：特別值得指出的是以前強調低脂肪、少渣飲食，但這種克羅恩病的飲食反而影響久經折磨者的食欲;而可口美味的食品使體重不再下降，實際上更有益于身心健康，這與高營養、高維生素和易消化的原則并不矛盾。宜補充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣等礦物質，有時還應補充鋅、銅和硒等元素，這些物質是體內酶類和蛋白質的組成成分，具有保護細胞的作用。

　　克羅恩病的治療原則及藥物應用與潰瘍性結腸炎相似，但具體實施有所不同。氨基水

　　楊酸類藥物應視病變部位選擇，對克羅恩病的療效遜于對潰瘍性結腸炎。對糖皮質激素無效或依賴的患者在克羅恩病中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在克羅恩病使用較為普遍。相當部分克羅恩病患者在疾病過程中最終因并發癥而需手術治療，但術后復發率高，至今尚無預防術后復發的有效措施。克羅恩病的治療簡述如下：

　　(一)一般治療

　　必須戒煙。強調營養支持，一般給高營養低渣飲食，適當給予葉酸、維生素B1等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養，除營養支持外還有助誘導緩解。腹痛、腹瀉必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。

　　(二)藥物治療

　　1.活動期治療

　　(1)氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結腸的輕、中度患者。美沙拉嗪能在回腸末段、結腸定位釋放，適用于輕度回結腸型及輕、中度結腸型患者。

　　(2)糖皮質激素：對控制病情活動有較好療效，適用于各型中～重度患者，以及上述對氨基水楊酸制劑無效的輕～中度患者。應注意，有相當部分患者表現為激素無效或依賴(減量或停藥短期復發)，對這類患者應考慮加用免疫抑制劑(詳見下述)。布地奈德全身不良反應較少，療效則略遜于系統作用糖皮質激素，有條件可用于輕、中度小腸型或回結腸型患者，劑量3mg/次、每日3次、口服。

　　(3)免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對激素治療無效或對激素依賴的患者，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg?d)或巰嘌呤0.75～1.5mg/(kg?d)，該類藥顯效時間約需3～6個月，維持用藥可至3年或以上。現在認為上述劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤的安全性是可以接受的，嚴重不良反應主要是白細胞減少等骨髓抑制表現，應用時應嚴密監測。對硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換用甲氨蝶呤。

　　(4)抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物應用于本病有一定療效。甲硝唑對肛周病變、環丙沙星對瘺有效。上述藥物長期應用不良反應多，故臨床上一般與其他藥物聯合短期應用，以增強療效。

　　(5)生物制劑：英夫利昔是一種抗TNF_a的人鼠嵌合體單克隆抗體，為促炎性細胞因子的拮抗劑，臨床試驗證明對傳統治療無效的活動性克羅恩病有效，重復治療可取得長期緩解，近年已逐步在臨床推廣使用。其他一些新的生物制劑也已上市或在臨床研究之中。

　　2.緩解期治療用氨基水楊酸制劑或糖皮質激素取得緩解者，可用氨基水楊酸制劑維持緩解，劑量與誘導緩解的劑量相同。因糖皮質激素無效/依賴而加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續以相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持緩解。使用英夫利昔取得緩解者推薦繼續定期使用以維持緩解。維持緩解治療用藥時間可至3年以上。

　　(三)手術治療

　　因手術后復發率高，故手術適應證主要是針對并發癥，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。應注意，對腸梗阻要區分炎癥活動引起的功能性痙攣與纖維狹窄引起的機械梗阻，前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不需手術;對沒有合并膿腫形成的瘺管，積極內科保守治療有時亦可閉合，合并膿腫形成或內科治療失敗的瘺管才是手術指征。手術方式主要是病變腸段切除。術后復發的預防至今仍是難題。一般選用美沙拉嗪;甲硝唑可能有效，但長期使用不良反應多;硫唑嘌呤或巰嘌呤在易于復發的高危患者可考慮使用。預防用藥推薦在術后2周開始，持續時間不少于3年。