急性肝功能衰竭

　　1.病毒性肝炎(甲、乙、丙等）：病毒性肝炎是由幾種不同的嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的，以肝臟炎癥和壞死病變為主的一組感染性疾病，是法定乙類傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發病率高等特點；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發展為肝硬化和原發性肝細胞癌，對人民健康危害甚大。目前已確定的有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒性肝炎五種類型，其中甲型和戊型病毒性肝炎主要表現為急性肝炎。乙型、丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現，并有發展為肝硬化和肝細胞癌的可能。

　　2.化學物中毒：乙酰氨基酚、甲基多巴、硫異煙胺、異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、氟烷、四氯化碳、水楊酸、黃磷等，可能引起急性肝功能衰竭。

　　3.外科病癥：急性肝功能衰竭可能在手術、創傷、休克等的病人中發生，常原先有肝硬化、阻塞性黃疸等肝功能障礙。

　　4.其他：妊娠期（多在后3個月）、Wilson病等過程中也可發生急性肝功能衰竭。

　　(1)肝性腦病：肝衰竭時由于肝臟功能的全面障礙，可引起不同程度的神經系統失調綜合癥，主要表現為意識障礙、行為失常和昏迷，最終可導致死亡。

　　(2)水、電解質酸堿平衡失調：由于患者嚴重的消化道癥狀及利尿劑的使用，可出現低鈉、低鉀、高鉀血癥以及酸堿失調等。

　　(3)腎功能不全：由于有效循環血容量不足、內毒素等作用，可造成功能性腎功能不全，如不及時有效糾正，可進而導致器質性腎功能不全，最終腎衰竭。

　　(4)嚴重院內感染：由于患者機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等，住院期間可合并各種院內感染，加重病情，包括各種真菌和細菌等。

　　(5)凝血供能障礙所致各種出血：如鼻出血、粘膜瘀斑甚至內出血等。

　　(6)血糖代謝異常：由于食欲差及肝臟對葡萄糖的代謝障礙，可出現嚴重低血糖。

　　1.肝性腦病：本病主要是以意識障礙為主的中樞神經功能紊亂。最根本的病因是急性肝功能衰竭或門-體分流，使從腸道來的毒性物質不能被肝臟解毒或清除，或通過側支循環繞過肝臟直接進入體循環，透過血腦屏障到達腦組織中而引起大腦功能紊亂。常常是在急性肝功能衰竭、肝硬化、自發或人為造成的門體分流基礎上發生，也可發生在原發性肝癌、妊娠急性脂肪肝、嚴重膽道感染的基礎上。

　　2.黃疸：又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經常會引發黃疸的癥狀。

　　3.肝臭：在病人呼氣時，或在觀察病人尿液時，若嗅到一種爛蘋果和臭雞蛋的混合氣味或為魚腥樣帶有芳香甜味的臭氣，即是肝臭。肝臭是嚴重肝病病人，特別是肝昏迷病人，在肝功能衰竭時所特有的一種特征。

　　4.出血：可出現皮膚出血斑點,注射部位出血或胃腸出血等。

　　5.并發其他器官系統功能障礙：常見的是腎功能降低，尿量減少，甚至急性滲功能衰竭。血壓趨向降低，與周圍血管阻力降低或血容量不足有關。

　　根據天氣冷暖更換衣服，防止感冒受涼;及時接種疫苗，防止各類病毒細菌入侵。夏季炎熱，肝炎患者一旦重疊感染其他病毒或細菌，往往會引起急性肝功能衰竭的發生。

　　飲酒有度，防止醉酒，杜絕酗酒。短期內喝大量酒，可導致急性酒精性肝炎，而長期大量飲酒會出現慢性肝炎或脂肪肝;長期在酒精刺激下，急性肝功能衰竭患者容易形成酒精性肝硬化。

　　養成良好飲食習慣，講究平衡飲食。急性肝功能衰竭患者在夏季一定要杜絕生食海鮮和肉食，避免導致新的傳染病發生。平衡飲食具體包括以下內容：每日進食適量的蛋白質、脂肪、碳水化合物等;每日飲食要均衡搭配，不能偏食;每日飲食以牛奶、雞蛋、精瘦肉、水果、各類豆制品和綠色蔬菜為主。

　　（一）凝血因子

　　ALF時凝血酶原時間(PT)延長，用Vit K不能糾正。如一期PT時間>50秒，則示預后不良。

　　（二）血清總膽紅素和直接膽紅素

　　如進行性升高提示預后不佳。

　　（三）轉氨酶（ALT和AST）

　　在ALF時可異常升高，達數千以上。動態的觀察，對預后有一定參考價值。

　　（四）血糖測定

　　如低于正常應立即糾正。

　　（五）甲胎蛋白(AFP)

　　AFP升高表示肝細胞再生活躍，常表示預后較好。

　　（六）血尿素氮和肌酐

　　有肝腎綜合征時升高。

　　（七）電解質、血氣及酸堿平衡

　　要定時進行檢測，如有異常應及時予以糾正。

　　（八）彌漫性血管內凝血（DIC）指標

　　對有出血或出血傾向者應定時檢測。

　　（九）中心靜脈壓

　　正常值為50－120mmH2O，如高于正常值，提示容量過多或心功能不全；如低于30mmH2O則示血容量嚴重不足，要快速給予補充。在ALF伴低血壓或少尿者，應檢測中心靜脈壓，以決定補液量和速度。

　　（十）顱內壓檢測

　　放置硬膜下及硬膜外換能器來檢測，因有一定的危險性，故作這項檢查時要權衡得失。一般應將顱內壓維持在2.66kPa(20mmHg)以下，如高于此值則應給予甘露醇或硫噴妥鈉治療。如顱內壓在5.32kPa(40mmHg)以上則不能作肝移植。

　　（十一）腦電圖(EEG)

　　正常人為每秒8－13次的a 波，急性肝功能衰竭時為低幅d 波，每秒4次，隨著腦病的加重波幅逐漸降低。EEG異常的加劇常會有突然的臨床惡化，如能排除低血糖因素，則為顱內壓升高或腦水腫所致，要及時處理。

　　（十二）肝組織學檢查

　　由于病情重，常有凝血功能障礙，作肝活檢有很大風險，不能為病員及醫師所接受。

　　1.均衡飲食，以主食為主，多吃蔬菜和水果。

　　2.不吃不潔凈的食物，尤其是霉變的花生以及沒有腌制好的酸菜。

　　3.少吃動物油和肥肉。

　　4.不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛。

　　5.吃燒烤時不要吃直接與炭火接觸的食物，其含有的致癌物比電烤和加鐵板燒烤的要多。

　　6.腌制食品容易微生物污染，會傷肝。可適當補充B族維生素和礦物質，如谷類食物。

　　7.要注意忌口：像螃蟹、動物內臟、多種海鮮（如黃魚、墨魚等）不宜食用。有營養又適宜肝病患者的食物包括淡水魚、豆制品。

　　（一）凝血障礙

　　急性肝功能衰竭時肝合成凝血因子減少，加上血小板的降低，故可引起各部位出血，特別是胃腸道出血和顱內出血，常為致死的原因。胃腸道出血可由凝血障礙和應激性潰瘍所致。患者可置鼻胃管，以期及早發現上消化道出血及監測胃液的PH。當出血時可用冰鹽水加血管收縮藥物局部沖洗及止血。預防出血可用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，硫糖鋁制劑亦可應用。可皮下注射Vit K，以糾正因Vit K缺乏所致的凝血障礙；用新鮮血漿以補充凝血因子，對于無出血者應慎用，因其可使凝血酶原時間測值正常從而掩蓋對預后的估計。

　　（二）低血糖

　　急性肝功能衰竭者常發生低血糖，應經常監測血糖變化。低血糖發生時可先靜注50％葡萄糖40ml，以后用10％葡萄糖溶液持續靜脈滴注。

　　（三）腦病和腦水腫

　　腦水腫治療可用脫水療法，一般用20％甘露醇250ml快速靜脈滴注(20－30分鐘滴完)，每天可用3－4次，根據病情決定。約60％的患者對甘露醇有效，但此藥有腎臟損害，必須密切注意。另一治療腦水腫的有效藥物是硫噴妥鈉(Thiopental)靜注(100mg靜注，每15分鐘一次，一小時后改1mg/kg.h靜脈滴注)，療效類似甘露醇。硫噴妥鈉的優點是作用迅速，且對有腎功能損害者也可用，缺點是可引起低血壓，且可掩蓋神經系統好轉抑或惡化的征象。故現一般均把甘露醇作為第一線用藥，對有腎功能損害者則用硫噴妥鈉。