結核性腹膜炎

　　結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，是腹部結核病的一種，它可以累及網膜、腸管、肝、脾、女性生殖管道以及臟層和壁層腹膜。常常合并有其他部位的結核病灶。結核菌大致由三條途徑進入腹腔：

　　1.來自腸結核。

　　2.來自輸卵管結核。

　　3.來自活動性肺結核血行播散。

　　自從有了抗結核化療以來，結核性腹膜炎的發病率，與其他部位結核一樣，有明顯下降的趨勢。然而，在一些發展中國家，結核性腹膜炎仍是結核病的常見形式。它雖然在兒童和老年中發現，但大多數患者發病年齡是在20～40歲。女性多于男性，男女之比為1:2。在生活貧困、嗜酒及肝硬化的人群中發病率較高。臨床上，結核性腹膜炎可以是急性發病，也可以在完全不知不覺中逐漸加劇。

　　結核性腹膜炎的主要并發癥有：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺和腹腔膿腫。

　　腸梗阻：最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。還可有水、電解質和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現休克、腹膜炎和胃腸出血等表現。

　　腸穿孔：主要表現為腹痛，腹痛常突然發生，呈持續性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重，疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。還有全身感染中毒癥狀，如發熱、寒戰，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現。體征有腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。

　　腸瘺：腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現；腸外瘺發生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現明顯的水、電解質紊亂及酸堿代謝失衡。

　　腹腔膿腫：①膈下膿腫：發熱是膈下膿腫的一大常見癥狀，表現為持續的高熱，脈搏增快，舌苔厚膩。然后開始出現全身乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦，血液檢查可發現白細胞數量明顯升高，中性粒細胞所占比例也增加。發生膿腫的部位可有持續性的鈍痛，深呼吸的時候可加重疼痛。②盆腔膿腫：全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對明顯。在急性腹膜炎的治療過程中、闌尾炎穿孔或結腸、直腸術后的患者，出現體溫正常后又再次升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重（自覺大便排不凈）、大便頻繁而量少、大便混有粘液、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等等，則應考慮到盆腔膿腫的可能。③腸間膿腫：主要表現為低熱；局限性的腹痛，多為隱痛，并有腹脹等不適，查體可出現腹部壓痛且可觸及腹部腫塊。

　　結核性腹膜炎的臨床表現因病理類型及機體反應性的不同而異。一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現；有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅因和本病無關的腹部疾病在手術進入腹腔時，才被意外發現。

　　(一)全身癥狀

　　結核毒血癥常見，主要是發熱與盜汗。熱型以低熱與中等熱為最多，約1／3患者有弛

　　張熱，少數可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。后期有營養不良，表現為消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎等。

　　(二)腹痛

　　早期腹痛不明顯，以后可出現持續性隱痛或鈍痛，也可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍

　　周、下腹，有時在全腹。當并發不完全性腸梗阻時，有陣發性絞痛。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。

　　(三)腹部觸診

　　腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現，是結核性腹膜炎的常見體征。腹部壓痛一般輕微；少數壓痛嚴重，且有反跳痛，常見于干酪型結核性腹膜炎。

　　(四)腹水

　　腹水以少量至中量多見，少量腹水在臨床檢查中不易察出，因此必須認真檢查。患者常有腹脹感，可由結核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。

　　(五)腹部腫塊???

　　多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，活動度小。

　　(六)其他

　　腹瀉常見，一般每日不超過3～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉主要由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起，偶可由伴有的潰瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現。同時存在結核原發病灶者，有結核原發病灶相應癥狀、體征及相關檢查表現。

　　結核性腹膜炎患者要預防病情惡化，需注意以下幾點：

　　（一）休息：發熱病人應臥床休息，按發熱常規護理。腹水較多可取半臥位，因休息能降低代謝，減慢血液循環，減少毒素吸收，減輕毒性癥狀。

　　（二）飲食護理：給高熱、高蛋白、高維生素、易消化飲食。

　　（三）病情觀察：（1）觀察腹痛、腹脹，出現劇烈腹痛需考慮腸穿孔，應緊急處理腹脹明顯，行肛管排氣，出現腸梗阻應禁食，行胃腸減壓。（2）觀察使用抗癆藥物、腎上腺皮質激素后的副作用。

　　（四）腹水護理：大量腹水者可行腹腔穿刺適當放腹水，并觀察腹水性質，對腹穿次數較多病人應做好腹部皮膚護理，預防感染。

　　（五）心理護理：護理人員應以親切的語言、理解的心情、精湛的技術使患者產生信任、安全感，達到調整心理的作用。

　　（六）發熱護理：（1）臥床休息:休息可使代謝降低，血液循環降低，致使身體對毒素吸收減少，從而減輕毒性癥狀。（2）降溫:體溫在39℃以上者，可采用頭置冰袋，酒精擦浴等物理降溫。同時應補充適量液體。

　　（七）皮膚護理：盜汗是結核毒性癥狀之一。患者常因盜汗全身酸臭使心情不佳，故需每日沐浴或擦浴一次;又因營養欠佳，身體消瘦、重癥患者應按時翻身，保持床鋪干燥平整，以防褥瘡發生。

　　1.血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血，中度貧血多見于病程較長而病變活動的患者，特別是干酪型或有并發癥者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低，腹腔結核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數可增高。紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重癥患者反而可呈陰性。

　　2.腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量大于30g/L，白細胞計數超出 5×10⁸/L，以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質可接近漏出液，必須綜合進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖

　　本病腹水的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核分枝桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。

　　3.鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部X線平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

　　4.腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌該檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。

　　結核性腹膜炎飲食宜忌包括：

　　1．結核性腹膜炎宜多吃清熱利尿食物，如空心菜、莧菜、冬瓜、冬瓜子、大黃瓜、葫蘆、昆布、薏仁、綠豆、魚腥草、淡竹葉、苜蓿芽…等。

　　2．結核性腹膜炎可多喝清熱利尿消炎的蔬果汁，如水梨汁、蘋果汁、西瓜汁、橘子汁、左手香柳橙汁、魚腥草茶等。

　　3．結核性腹膜炎患者每日飲水量宜2500ml以上。

　　4．結核性腹膜炎忌辛辣、刺激性食物，如辣椒、辣醬、洋蔥、胡椒粉、咖哩粉…等，加重炎癥。

　　5．結核性腹膜炎忌吃生冷食物，如冰凍食品、飲料、冰淇淋…等。

　　6．結核性腹膜炎忌吃油煎、油炸、烤、熏…等食物。

　　7．結核性腹膜炎忌吃燥熱的水果，如櫻桃、龍眼、荔枝、榴蓮、黑棗、桃子等。

　　本病治療的關鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療，以達到早日康復、避免復發和防止并發癥的目的。注意休息和營養，以調整全身情況和增強抗病能力是重要的輔助治療措施。

　　(一)抗結核化學藥物治療

　　抗結核化學藥物的選擇、用法、療程詳見肺結核治療。在結核性腹膜炎的應用中應注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導致復發，故必須強調全程規則治療；對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，必要時宜考慮加強抗結核化療的聯合應用及適當延長抗結核的療程。

　　(二)如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。

　　(三)手術治療

　　手術適應證包括：①并發完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經內科治療而未見好轉者；②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉者；③腸瘺經抗結核化療與加強營養而未能閉合者；④本病診斷有困難，與急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。