細菌性肺炎

細菌性肺炎的發病原因

　　按解剖學分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質性。為便于治療，現多按病因分類，主要有感染性、理化性（如放射線、毒氣、藥物）以及變態反應性（如過敏性肺炎等），臨床所見絕大多數為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細菌最為常見。

　　肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式(社區獲得性肺炎或醫院內肺炎)而有較大差異。社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫院內肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染。

　　細菌性肺炎的并發癥近年來已很少見。嚴重感染中毒癥患者易發生感染性休克，尤其是老年。表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。

　　1、癥狀

　　常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年肺炎、醫院內肺炎起病隱匿，多有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。發熱常見，且多為持續高熱，抗生素治療后熱型可不典型，咳嗽、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿桿菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味。抗菌治療后發展至上述典型的痰液表現已不多見。少數有咯血和呼吸困難，部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統癥狀。

　　2、體征

　　體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的紫紺和心動過速，少數可出現休克(在24小時內血壓驟降至10.6/6.7kPa以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等)，多見于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發現或僅有少量濕啰音。隨疾病發展，漸出現典型體征。單側肺炎可有患側呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性啰音。實變體征常提示為細菌性感染。老年肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發肺炎，多同時累及雙側，查體有背部兩個肺濕性啰音。

　　血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細胞計數不增高常提示病情嚴重，動脈血氧分壓常顯示下降。

細菌性肺炎的預防措施

　　老年、伴嚴重基礎疾病、免疫功能抑制宿主肺炎預后較差。抗菌藥物廣泛應用后，肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30％下降至6％左右。但革蘭陰性桿菌，特別是金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎，病死率仍較高。增強體質，避免上呼吸道感染，對高危患者選擇性應用疫苗對預防肺炎有一定意義。

細菌性肺炎的檢查

　　1、胸部X線檢查：最常見表現為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發性小膿腔。X線檢查對肺炎診斷有重要價值，炎性浸潤陰影的部位、范圍、有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關。

　　2、細菌學檢查：痰或胸水涂片檢查，培養致病菌及抗生素敏感試驗連續2，3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大，僅一次陽性或多次為不同細菌生長，則可靠性差，細菌濃度≥10⁷cfa/ml為致病菌，10⁵～10⁷cfa/ml為可疑，5cfa/ml多為污染菌。

　　3、血液檢查：白細胞計數及中性粒細胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高。

　　4、免疫學檢查：用免疫熒光、酶聯免疫吸附試驗、對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷聚合酶鏈反應對病原體的檢測有一定的意義。

　　5、其它檢查：必要時行血氣分析，肝、腎功能，血清電解質等相關檢查。

細菌性肺炎的飲食

　　多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養均衡，包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發揮食物間營養物質的互補作用。

細菌性肺炎的治療

　　抗菌治療是決定細菌性肺炎預后的關鍵。

　　抗感染治療2～3天后，病情仍無改善甚或惡化，應調換抗感染藥物。已有病原檢查結果時，應根據藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依，則應重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經驗性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉為正常后3～7天結束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數周至數月。

　　其他治療應根據病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。

　　一、一般性治療

　　臥床休息，進易消化富蛋白質、電解質、維生素食物，注意水分的補充。高熱者給予物理降溫，必要時給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽劇烈給咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時用可待因。

　　二、促進排痰

　　鼓勵病人咳嗽、翻身，或拍背促進排痰。給于祛痰解痙藥，必要時生理鹽水10ml加α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次/d。

　　三、抗生素的應用

　　病源菌未明確者，可按下列經驗用藥：

　　1、革蘭陽性球菌 用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素、復方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉、阿莫西林、頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素、β內酰胺類加氨基糖甙類、復方新諾明。

　　2、院內感染 輕、中度可用哌拉西林、頭胞唑林加慶大霉素。頭胞呋辛、頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環丙沙星、氧氟沙星等，也可用優立新等(β內酰胺類加酶抑制劑的抗生素)。有誤吸史或胸腹大手術者，應加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古霉素。長期用激素、抗菌素者應用三代頭孢菌素、泰能、環丙沙星等，加用氨基糖甙類抗生素。合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應根據痰培養的藥敏試驗的結果調整抗菌藥物。

　　四、免疫治療

　　免疫球蛋白、轉移因子、胸腺肽等免疫調節劑對輔助治療有一定幫助。綠膿桿菌抗血清、內毒素抗體尚處試驗階段。

　　五、并發癥治療

　　合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質紊亂、肝、腎功能損害給予相應治療。膿胸應于引流或外科處理。